COVID-19: rivedere le priorità di tutti, anche dell’urologo

Dr. Giuseppe Maiolino, Dr. Andrea Boni

Le nuove linee guida dell’Associazione Europea di Urologia, che saranno utili soprattutto in vista del previsto allentamento delle misure per il Coronavirus e della necessità di smaltire i carichi assistenziali arretrati nelle strutture ospedaliere.

Raccomandazioni EAU

L’EAU (European Association of Urology) e uno specifico gruppo di ricerca (GORRG, Guidelines Office Rapid Reaction Group) hanno recentissimamente prodotto delle linee guida emergenziali affinché, in piena tempesta COVID-19, si possano rivedere le priorità di trattamento per i pazienti urologici, oncologici e non. La carenza di anestesisti, impegnati nelle unità di terapia intensiva, e più in generale la scarsa disponibilità di personale sanitario, spesso riassegnato ai reparti di emergenza COVID-19 rappresentano alcune delle maggiori criticità del momento. Oltre a questo, il contagio del stesso personale in prima linea (realtà purtroppo diffusa, soprattutto nel Nord Italia) e le misure di confinamento sociale e di isolamento, pongono la necessità di mettere in discussione le Linee Guida 2020 per la gestione e il trattamento delle patologie urologiche, che la stessa EAU aveva pubblicato qualche settimana prima del diffondersi dell’epidemia.

Queste Linee Guida non avevano inevitabilmente previsto, come un po’ tutti noi, la possibile comparsa e soprattutto diffusione in Europa di SARS-CoV-2. Il nuovo gruppo di ricerca costituitosi 19 Marzo emana un documento guida per aiutare gli urologi a prendere decisioni in questo momento in cui occorre saper “dare la giusta priorità”. L’obiettivo è ridurre al minimo i rischi di trasmissione del virus per i pazienti e gli operatori sanitari che forniscono cure urologiche, ma allo stesso tempo non dimenticare le patologie urologiche. La premessa d’obbligo è che le prove di evidenza sono necessariamente di scarsa qualità, pertanto il documento risulta essere una linea di indirizzo basata più che su studi di alta qualità sull’opinione degli esperti.

Scala di rischio

A tale scopo è stata creata una scala con codice a colori con la quale stratificare l’urgenza o la differibilità di una procedura, sia essa diagnostica, terapeutica o di follow-up, sulla base della probabilità di danno clinico (in termini di progressione della malattia, sviluppo di metastasi, perdita di funzione dell’organo e morte) che essa produrrebbe se rimandata di un certo lasso di tempo. La scala è costituita da:

Colore verde o Bassa priorità: condizione che molto improbabilmente potrebbe causare un danno clinico se la procedura venisse posposta di 6 mesi;
Colore giallo o Priorità intermedia: condizione che potrebbe, seppur con scarsa probabilità, causare un danno clinico se la procedura venisse posposta di 3 mesi. Le procedure possono essere annullate ma sono da riconsiderare in caso di aumento delle risorse disponibili e non rimandabili per più di tre mesi;
Colore rosso o Alta priorità: condizione che causerebbe un danno clinico se la procedura venisse posposta di oltre 6 settimane. Queste procedure sono le ultime da annullare e non oltrepassare le 6 settimane;
Colore nero o Emergenza: è una condizione pericolosa per la funzione di un organo o per la vita stessa del paziente e richiede una procedura che non può essere posposta oltre le 24 ore.

Non tutte le procedure urologiche sono state considerate, ma ci si è limitati a quelle definite come “critical drivers of outcome” ciòè quelle che incidono sulla prognosi della patologia specifica e che sono particolarmente penalizzate dall’emergenza. I colori e quindi il timing delle diverse procedure è stato assegnato sulla base di due insiemi di fattori: quelli legati alla patologia e quelli legati al COVID-19. E’ stato chiesto a ciascuno dei panel che avevano prodotto le linee guida pre-COVID 19 (ben 17 in totale!) di svolgere la revisione delle raccomandazioni in quattro aree (diagnosi, terapie, follow-up ed emergenze) e di assegnare a ogni procedura “critica” una priorità sulla base della scala precedentemente descritta. Ciascun panel ha così inviato il materiale prodotto al GORRG; quest’ultimo ha effettuato un primo processo di peer reviewing, e successivamente ha inviato il resoconto a sette esperti membri del Section Office che ha effettuato un secondo passaggio di peer reviewing. Sono state così create 17 tabelle e le procedure rilevanti delle specifiche patologie sono state etichettate con una delle quattro classi di priorità.

Per esempio per il cancro della vescica muscolo-invasivo la TC torace-addome-pelvi di stadiazione è di colore rosso, ossia ad alta priorità, e non dovrebbe essere differita per un periodo superiore alle 6 settimane, mentre la cistectomia palliativa diventa una procedura di emergenza con codice nero (entro 24 ore) solo quando vi sia presenza di importante ematuria e anemia, o in un paziente in cui chemioterapia +/- radioterapia palliative siano risultate inefficaci. Per il carcinoma della prostata a rischio intermedio la prostatectomia radicale ha colore di priorità giallo che può essere posposta fino alla fine della pandemia, mentre per quello localmente avanzato (cN1), si raccomanda di non utilizzare la terapia ormonale neoadiuvante per posporre la prostatectomia, ma di consigliare con un codice di priorità rosso (ossia entro 6 settimane) l’inizio della terapia di deprivazione androgenica associata alla radioterapia a fasci esterni.
Ovviamente l’EAU precisa che le raccomandazioni date richiedono un adattamento critico alle risorse locali, ai sistemi sanitari e alle circostanze specifiche di ciascun paese o città tenendo presente che, in effetti, città diverse potrebbero trovarsi in diverse fasi della pandemia.

L’EAU fornisce anche una serie di raccomandazioni generali

Evitare visite ambulatoriali non necessarie, in quanto il distanziamento sociale è il cardine nella lotta contro la pandemia di COVID-19 e nel frattempo servirsi della telemedicina per continuare a supportare i pazienti durante questa crisi. Qualora sia necessario, si impone l’utilizzo conforme dei dispositivi di protezione individuale (DPI) e un’anamnesi sul rischio di positività a COVID-19 (febbre, tosse, esposizioni a rischio, ecc);
Procedure chirurgiche: considerando la limitata capacità in termini di personale, sala operatoria, posti in terapia intensiva e unità di emoderivati (ridotta, vista la minor donazione) in generale occorre effettuare quelle con codice rosso e codice nero.
- In pazienti certamente positivi le procedure applicabili sono solo quelle con codice nero, ossia le emergenze, in ogni caso da effettuarsi in ambienti dedicati a pazienti COVID-19 positivi e con gli adeguati DPI. In questi casi infatti non solo sussistono rischi per gli operatori ma anche per gli stessi pazienti: recenti evidenze da Wuhan hanno riportato un tasso di mortalità del 20% nei pazienti asintomatici positivi al tampone che hanno eseguito una procedura chirurgica: i sintomi sono comparsi con una media di 2,6 giorni e il 44,1% ha richiesto la terapia intensiva. Dei 20 pazienti sottoposti a procedure chirurgiche di livello 3 (equiparabili a interventi urologici trans peritoneali e retro peritoneali), 7 sono deceduti per ARDS. In base a tali evidenze, bisogna valutare attentamente il beneficio della procedura chirurgica in pazienti COVID positivi anziani con plurime comorbilità.
- In pazienti con test COVID-19 negativo sono applicabili sia le procedure con codice rosso sia quelle con codice nero, ma dato il rischio relativamente alto di falsi negativi occorre comunque eseguire le procedure secondo le raccomandazioni generali per i pazienti COVID-19 positivi, soprattutto in assenza di strategie efficaci di isolamento/quarantena.

La chirurgia a bassa priorità (verde) aumenta il rischio di trasmissione tra pazienti e staff ed è da evitare, mentre quella a priorità intermedia (gialla) è fattibile quando le risorse siano adeguate e sicuramente non in piena ondata COVID. Per quanto riguarda le procedure con codice rosso che potrebbero richiedere la terapia intensiva e sia stata già raggiunta la capacità massima in terapia intensiva, considerare attentamente i protocolli locali, l’età e le comorbilità del paziente.

Testing pre-chirurgico

PCR a tutti i pazienti con febbre e distress respiratorio e/o che risiedano o abbiamo viaggiato in aree endemiche e/o che abbiano contatti con persone positive. In caso contrario, testare comunque i pazienti, in setting ambulatoriale, se possibile nelle 48 ore precedenti la procedura chirurgica. L’indicazione di testare pazienti senza fattori di rischio (quali sintomi tipici e contatti con persone positive) è motivata dal fatto che i pazienti possono trovarsi nel periodo di incubazione, quindi possono esporre a maggior rischio di trasmissione il personale sanitario e gli altri pazienti, inoltro possono sviluppare sintomi nel post-operatorio e andare incontro ad outcomes sfavorevoli;
In caso di positività al tampone, eseguire TC toracica;
In casi di emergenza, considerare il paziente come COVID-19 positivo.

Procedure Urologiche

Si raccomanda che le procedure chirurgiche vengano eseguite da urologi esperti e sicuri nella procedura, con personale ridotto e pienamente formato, in ogni caso in assenza di osservatori esterni (ad esempio borsisti o studenti);
È interessante l’invito a non utilizzare bisturi ad ultrasuoni o apparecchiature elettriche che producono fumo chirurgico. Studi condotti in passato hanno infatti rilevato la presenza di Corynebacterium, Papillomavirus e HIV nel fumo chirurgico, inoltre alcuni medici hanno contratto un raro Papilloma virus dopo esposizione al fumo chirurgico.. Sebbene non siano stati fatti studi specifici su SARS-CoV-2, non vi è motivo di escludere la possibilità che esso possa trasmettersi attraverso il fumo chirurgico. Si raccomanda pertanto di evitare o ridurre l’uso di elettrobisturi monopolari, dissettori a ultrasuoni e dispositivi bipolari in quanto possono produrre particelle in forma di aerosol. Quando si utilizzano, è opportuno settarli alla potenza più bassa possibile. Se si utilizzano dispositivi che sfruttano la diatermia monopolare, bisogna collegarvi evacuatori di fumo;
Per quanto riguarda l’approccio mini-invasivo, uno studio ha scoperto che con nel fumo chirurgico prodotto da apparecchiature elettriche o ad ultrasuoni utilizzate per 10 minuti, la concentrazione di particelle, a parità di utilizzo, è significativamente più elevata nella laparoscopia rispetto che nella chirurgia a cielo aperto, tanto da consigliare di ridurre il più possibile la potenza dell’elettrocauterizzazione. D’altra parte, la chirurgia mini-invasiva ha il vantaggio di ridurre la degenza ospedaliera e quindi i rischi per il paziente di trasmissione intraospedaliera di SARS-CoV-2. Al momento però non vi sono evidenze conclusive nel consigliare uno dei due approcci ma si raccomanda, durante l’approccio laparoscopico dove il fumo chirurgico viene rilasciato in sala operatoria sotto pressione, di mantenere la pressione intraperitoneale più bassa possibile e aspirare il più possibile la CO₂ prima di rimuovere i trocar. Per mantenere la pressione intra-addominale al più basso livello possibile si raccomanda l’utilizzo di sistemi di insufflazione con accesso intelligente e integrato. Nel caso di pazienti positivi a COVID-19 in cui sia necessario l’intervento chirurgico e nel caso questo venisse effettuato con tecnica mini-invasiva le raccomandazioni diventano più stringenti. Sebbene non vi siano dati specifici che dimostrino la presenza di COVID-19 sottoforma di aerosol nel fumo chirurgico e nella CO₂ insufflata, si raccomanda comunque di utilizzare sistemi di evacuazione del fumo e dispositivi di insufflazione della CO₂ posizionando filtri attivi contro le particelle nell’aerosol. In particolare: non si dovrebbero inserire strumenti di calibro di 8 mm in trocar da 12 mm senza un riduttore o inserire strumenti di calibro di 5 mm in trocar da 12 mm sia in presenza che in assenza di riduttore. Si raccomanda di chiudere il sistema di insufflazione e filtrare l’aria in uscita prima dell’estrazione del campione patologico. Queste raccomandazioni valgono comunque anche per i pazienti COVID-19 negativi (per via dell’alto tasso di falsi negativi);
Non si sa con quale frequenza e per quanto tempo SARS-CoV-2 sia presente nelle urine dei pazienti positivi, un solo studio ha riportato una persistenza limitata dell’acido nucleico del virus nelle urine, ma ciò non dimostra la possibilità di contagio. In ogni caso, qualsiasi procedura che abbia possibilità di contatto con le urine (campionamento per urinocolture, dipstick, cateterizzazione uretrale e procedure endoscopiche) deve essere eseguita con cautela, e lo spargimento di urine sulle superfici, spesso inevitabile, va gestito con rapida pulizia mediante materiale assorbente e soluzioni decontaminanti (candeggina a 5000-10.000 mg/L o disinfettante appropriato, la clorexidina è inefficace). In ogni caso è raccomandato l’utilizzo di sistemi di raccolta chiusi per l’evacuazione dei fluidi di irrigazione durante le procedure di endourologia (cistoscopie, TURB, TURP URS, RIRS, PCNL);
Al contrario è più chiara presenza del virus nelle feci, sebbene non vi siano prove ancora sulla loro capacità di trasmissione del virus. Anche in questo caso occorre ridurre al minimo tale rischio nelle procedure quali la biopsia prostatica trans-rettale o il confezionamento di alcune derivazioni urinarie, per le quali si rimanda alle Linee Guida dell’ American College of Surgeon (ACS).

Infine l’EAU raccomanda l’utilizzo delle telemedicina, incoraggiando i pazienti ad accedere a servizi medici non di emergenza come il trattamento di malattie croniche online per ridurre il numero di visitatori negli ospedali e a sfruttare appieno i dispositivi digitali self-service per evitare il contatto con altre persone e per ridurre il rischio di infezioni. La stessa EAU ammette che sarà interessante vedere se la telemedicina, implementata per necessità possa ricoprire un ruolo nella pratica urologica anche dopo la pandemia.
L’EUA conclude con la speranza che tali linee guida possano aiutare i chirurghi urologici di tutto il mondo mentre fanno del loro meglio per affrontare “the crisis of our generation”.