L’assistenza in Terapia Intensiva del paziente critico affetto da COVID-19: le linee guida SIAARTI tra best practice, rischio di saturazione dei posti letto e raccomandazioni di appropriatezza clinica

Dai dati del Dipartimento di Protezione Civile aggiornati alle ore 18,00 del 9 marzo 2020, emerge che in Italia i positivi al Coronavirus abbiano raggiunto quota 7985. Tra di essi:

Circa 3000 si trovano in isolamento domiciliare
4316 sono ricoverati con sintomi
Il 10% dei ricoverati è assistito in Terapia Intensiva (T.I.)

Questi ultimi richiedono un trattamento intensivo con ventilazione assistita, invasiva o non invasiva per l’insorgenza di polmonite interstiziale ed ipossiemia severa. La fase di acuzie può durare anche molti giorni richiedendo un’elevata intensità di cure e assorbendo risorse umane.

Secondo l’Annuario Statistico del Sistema Sanitario Nazionale 2017 (ultimo aggiornamento il 18 settembre 2019) i posti letto di Terapia Intensiva in Italia, nelle strutture pubbliche e private accreditate, sono 5.090. Con il passare delle settimane si teme la completa saturazione dei posti letto e un conseguente drammatico scarto tra le necessità cliniche della popolazione e le risorse disponibili nelle unità di T.I. SIAARTI, Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, ha pubblicato le linee di indirizzo per la gestione dei pazienti critici positivi al COVID-19 e il tanto discusso documento “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”.

Linee di indirizzo organizzative a favore del paziente critico affetto di COVID-19
Le regioni devono individuare un centro di riferimento per le cure esclusive dei pazienti contagiati, i cosiddetti “COVID-Hospitals”. Tuttavia, all’interno di ogni ospedale devono essere adibite postazioni di pre-triage e di isolamento dedicate all’osservazione dei pazienti intensivi o ventilati sospetti per infezione da COVID-19, in attesa del risultato definitivo del test diagnostico. Successivamente, i pazienti critici risultati positivi devono essere ricoverati presso T.I. di Coorte, vale a dire separate dalle altre unità dedicate a malati non infetti. Esse dovranno essere individuate prioritariamente negli ospedali di malattie infettive o di riferimento ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). I posti letto in isolamento dovrebbero presentare un sistema di pressione negativa.

Tutte le richieste di posti letto di area critica devono essere inoltrate, dopo valutazione e conferma da parte del medico anestesista rianimatore, alla centrale operativa 118 che detiene il monitoraggio aggiornato della situazione dei posti letto di T.I.
Ogni Regione deve comunicare al Ministero della Salute:

Il numero di posti letto di T.I. che consentano l’osservazione dei pazienti in attesa del risultato del test;
Numero di posti letto di T.I. in postazione singola a pressione negativa;
Data di possibile attivazione di ogni singola T.I. per coorte;
Numero di posti letto totali di ogni singola T.I. per coorte;
Numero di posti letto singoli di ogni singola T.I. per coorte;
Numero di posti letto di pneumologia e terapia sub‐intensiva respiratoria;
Numero di posti letto di isolamento in malattie infettive;
Fabbisogno di apparati di monitoraggio e ventilazione invasiva e non invasiva.

In assenza di posti letto in T.I. devono essere attivati:

I posti di T.I. non funzionanti;
Le sale operatorie;
Le unità di terapia sub‐intensiva respiratoria nei reparti pneumologici;
Le unità di malattie infettive.

Infine, l’attività programmabile in elezione deve essere rimodulata.

Assistenza al paziente critico adulto in Terapia Intensiva: il supporto respiratorio, la NIV, l’intubazione endotracheale
Le aree destinate al trattamento dei pazienti devono essere equipaggiate di pulsossimetri, interfacce per l’ossigeno-terapia (cannule nasali, maschere facciali, maschere con reservoir), sistemi di monitoraggio elettrocardiografico e pressorio non invasivo.
L’obiettivo iniziale è raggiungere una saturazione SpO2 ≥90% nell’adulto e SpO2 ≥92‐95 % nelle donne in stato di gravidanza, iniziando con 5 L/min O2 e titolando il flusso, se Il paziente non mantiene una SatO2 > 90% ed una FR < 35 atti/min, con ossigenoterapia in maschera e/o ha segni di shock settico.

Il paziente ipossiemico acuto può manifestare una dispnea persistente, nonostante flussi di ossigeno > 10‐15 L/min, in maschera con reservoir. In questa circostanza deve essere iniziata la ventilazione non invasiva (NIV). Essa può essere erogata, a seconda dell’appropriatezza, attraverso maschera oro-nasale, maschera total face o Cpap. Nell’impiegare la NIV, però, deve essere anche considerato il potenziale diffondersi nell’ambiente di particelle aerosol.
Il continuo monitoraggio dei parametri vitali ha lo scopo di individuare tempestivamente il deterioramento clinico del paziente verso la sepsi o l’ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
Per i pazienti per cui si sospetta il decorso verso una grave ipossiemia e un fallimento della terapia con NIV il personale deve essere pronto alla manovra di intubazione endotracheale.

L’intubazione endo-tracheale deve essere eseguita dal medico rianimatore più esperto. Se possibile, utilizzare il video-laringoscopio per aumentare la probabilità di successo al primo tentativo. L’intubazione in respiro spontaneo deve essere assolutamente evitata;
La ventilazione meccanica deve essere programmata elettivamente, per quanto possibile, poiché l’intubazione endo-tracheale in urgenza ostacola il corretto posizionamento dei DPI (filtrante facciale FFP3, scudo facciale, camice impermeabile a maniche lunghe, doppio guanto, calzari) e aumenta il rischio di contagio e di contaminazione ambientale;
Gli operatori coinvolti devono essere in minor numero possibile. Il team dovrebbe essere composto da:
- medico rianimatore più esperto all’interno dell’area con i DPI indossati
- assistente esperto del protocollo (infermiere o medico) all’interno dell’area con DPI indossati
- secondo medico all’interno dell’area con DPI indossati pronto ad intervenire in caso di manovra complessa
- medico disponibile all’esterno con DPI indossati
- osservatore e aiuto alla vestizione e alla svestizione all’esterno.

Un briefing iniziale può aiutare a verificare il corretto posizionamento dei DPI, la chiara assegnazione dei ruoli, l’eventuale gestione delle complicanze procedurali, la disponibilità di tutti i presidi, il corretto monitoraggio respiratorio ed emodinamico, la disponibilità dei farmaci delle urgenze e di un accesso venoso ben funzionante;

Pre-ossigenare il paziente con una FiO2 del 100%;
La ventilazione meccanica deve essere iniziata in modalità protettiva, usando bassi volumi correnti (4–8 ml/kg) e pressioni di plateau < 26‐28 cmH2O, una PEEP (Pressione Positiva di fine Espirazione) < 12‐14 cm H2O. Nelle prime 24 ore dall’inizio della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS severa è consigliato l’utilizzo di curari per il controllo della tosse. In pazienti con ARDS moderata e grave è possibile l’utilizzo di valori di PEEP più elevati. Se la ventilazione protettiva non garantisce un miglioramento degli scambi e la PaO2/FiO2 rimane <150, è consigliabile la posizione prona del paziente per almeno 16 ore.
Durante la ventilazione meccanica la disconnessione del paziente dal ventilatore è da evitare per il rischio di una repentina riduzione della pressione nelle vie aeree e l’elevato rischio di diffusione ambientale di particelle di aerosol. Tutti i sistemi di aspirazione devono essere a circuito chiuso e deve essere raccordato il filtro antimicrobico.

Gli operatori e il rischio di contagio
I professionisti coinvolti nell’assistenza sono particolarmente esposti, poiché l’infezione può diffondersi attraverso le secrezioni respiratorie inalabili attraverso naso, bocca e occhi. Anche le superfici contaminate rappresentano una fonte di contagio.
Secondo le raccomandazioni ANIARTI (Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica):

I professionisti sanitari devono obbligatoriamente ricevere adeguata formazione sui sistemi di ventilazione, sul controllo delle infezioni e sull’utilizzo dei DPI;
I turni di lavoro dovrebbero essere organizzati prevedendo un rapporto infermieri- paziente >1:1, perché il di carico di lavoro risulta fortemente aumentato e rallentato fisiologicamente dalle manovre per ridurre il rischio di contaminazione e di vestizione/svestizione. Un infermiere dovrebbe sempre rimanere “pulito” al di fuori dell’area di assistenza;
La turnazione dovrebbe garantire che ogni infermiere indossi i DPI per massimo 4 ore consecutive e devono essere adottate misure di prevenzione delle lesioni da pressione device-correlate.
L’aumento dell’organico del personale di supporto è fondamentale per la messa in atto di attente procedure di decontaminazione, di ricondizionamento dei materiali di cura e di igiene ambientale degli spazi comuni;
Ogni interruzione dei sistemi di barriera dei DPI e condizioni di esposizione accidentale devono essere tempestivamente segnalate ai superiori e al servizio di medicina del lavoro.

Le procedure più rischiose in questo senso sono:

l’intubazione endo-tracheale;
la ventilazione non invasiva;
la tracheotomia;
la ventilazione manuale;
l’estubazione;
la broncoscopia;
la raccolta dell’espettorato;
la somministrazione di ossigeno ad alto flusso;
somministrazione di aerosol-terapia.

I professionisti sanitari, appropriatezza clinica, proporzionalità delle cure ed etica clinica: scenario da Maxi Emergenza?
Le raccomandazioni SIAARTI sono volte a due chiari obiettivi:

sollevare i professionisti da scelte gravose dal punto di vista etico
Dichiarare a priori la limitatezza delle risorse e i criteri di allocazione, al fine di non danneggiare la fiducia della popolazione nel Sistema Sanitario Nazionale e per dovere di trasparenza

La logica da Maxi Emergenza che i professionisti potrebbero vedersi costretti ad adottare si differenzia dal modello convenzionale di accesso alle cure “first come, first served” e prevederebbe la garanzia dei trattamenti intensivi ai pazienti con maggiore probabilità di successo terapeutico, privilegiando la maggiore speranza di vita.
I criteri di accesso e di dimissione dalle ICU (Intensive Care Unit) si baserebbero dunque sul tipo e gravità di malattia, sulla presenza di comorbidità, sulla compromissione di organi ed apparati e sulla loro reversibilità.
Di seguito, una sintesi delle 15 raccomandazioni. Va da sé che il ricorso a ragionamenti di tipo etico che conducono a scelte estreme deve obbligatoriamente essere preceduto dagli sforzi delle Unità di Crisi e degli organi direttivi delle aziende di potenziare le strutture sanitarie per colmare le carenze.

I criteri straordinari di ammissione e di dimissione sono flessibili e adattabili localmente alla disponibilità di risorse, alla concreta possibilità di trasferire pazienti, al numero di accessi in atto o previsto;
L’allocazione delle risorse è una questione che va soppesata attentamente: l’aumento dei posti letto intensivi non garantirebbe un adeguato standard di cura per i singoli pazienti;
Stabilire un limite di età per l’accesso alle ICU per riservare risorse ha chi può avere più anni di vita salvata;
Valutare lo status funzionale e le comorbidità che possono impattare sulla lunghezza del decorso clinico in T.I.;
Pianificare le cure in maniera condivisa con il paziente e/o con i familiari e considerare le disposizioni anticipate di trattamento;
La scelta di evitare l’accesso alle cure intensiva deve essere adeguatamente motivata, comunicata e documentata. Non sottoporre il paziente alla ventilazione meccanica non deve precludere un livello inferiore di intensità di cura;
La scelta di inappropriatezza alle cure intensive trova ragione soltanto in caso di squilibrio estremo delle risorse e deve essere letta in relazione alla straordinarietà della situazione;
Il Centro Regionale di Coordinamento può essere contattato in caso di necessità di avvalersi di un ulteriore punto di vista in caso di estrema incertezza e difficoltà decisionali;
I criteri di accesso alla T.I. andrebbero discussi e definiti per ogni paziente anticipatamente. Idealmente andrebbe stilata una lista di pazienti ritenuti meritevoli di T.I. nell’eventualità di un deterioramento clinico, sempre che le disponibilità di quel momento lo consentano. In cartella clinica dovrebbe essere presente l’indicazione do to intubate in caso di repentino aggravamento in presenza di curanti che non conoscono il progetto assistenziale per il paziente;
La sedazione palliativa e il trasferimento in luoghi di cura non intensiva deve essere considerata secondo le raccomandazioni già esistenti nell’ambito delle cure palliative;
Gli accessi e le dimissioni in terapia intensiva devono essere riconsiderati quotidianamente in relazione agli obiettivi e alla proporzionalità di cura, secondo i criteri di desistenza terapeutica;
La decisione di ceiling of care (limitazione alle cure) va presa collegialmente e condivisa con il paziente e i familiari, ma deve essere tempestiva;
Il supporto ECMO deve essere considerato in caso di estrema necessità, in casi selezionati, per un determinato periodo di tempo, in centri HUB e ad elevato volume in cui tale supporto proporzionalmente è meno oneroso;
Stimolare l’aggregazione, lo scambio di informazioni tra i centri, facilitare momenti di debriefing, monitoraggio del burnout e del moral distress tra gli operatori;
Considerare le ricadute sui familiari in caso di decesso dopo un periodo di severa restrizione delle visite.

Mani responsabili
Ad oggi il potenziamento delle strutture sanitarie ha previsto la consegna di 325 ventilatori tra Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna e Liguria.
Medici, infermieri e OSS sono la finestra sul mondo per i pazienti isolati e la relazione terapeutica deve essere all’altezza del compito tanto quanto le tecniche avanzate. Abbiamo mani che sentono e ascoltano. Abbiamo mani responsabili.

Bibliografia essenziale