Gestione integrata del paziente affetto da epatopatia cronica virale

Ruolo dello specialista e del medico di medicina generale nella complessa interazione tra ospedale e territorio nel percorso di cura del paziente con epatopatia virale

Giovanna Boccia

Dirigente Medico di Medicina Interna ASL Caserta

Keywords: Viral hepatitis; Antiviral; Hepatologist; General practitioner

Introduzione

La malattia cronica del fegato rappresenta un problema rilevante in Italia e nella maggior parte dei casi si tratta di epatopatie causate da infezione da parte dei virus epatitici maggiori (HBV, HCV e HDV) contratte molti anni prima. Sebbene l’incidenza dell’epatite virale sia diminuita negli ultimi decenni, queste malattie rimangono un modello paradigmatico di patologia cronica, la cui gestione è frequente sia nei reparti di medicina interna che negli studi dei medici di medicina generale. L’integrazione tra ospedale e territorio può migliorare significativamente il percorso assistenziale dei pazienti con epatopatie virali, dalla identificazione dei soggetti a rischio alla gestione terapeutica nelle diverse fasi della malattia.

Identificazione dei soggetti a rischio ed attuazione degli screening

L’ambulatorio del medico di medicina generale (MMG) rappresenta l’ambiente più idoneo per l’identificazione dei soggetti sia a rischio di infezione che quelli a rischio di esposizione al virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) (Tabella 1).

Tabella 1. Categorie a rischio di infezione e a rischio di esposizione da HBV o HCV

Per l’epatite C, per escludere l’infezione è necessario richiedere gli anticorpi anti-HCV ed in caso di positività eseguire il dosaggio quantitativo dell’HCV-RNA.; per l’epatite B, invece, è necessario richiedere HBsAg, HBsAb ed HBcAb.

Approccio ai pazienti con positività dei marcatori di screening:

ll MMG in caso di positività ai marcatori di screening può avviare le indagini virologiche di primo livello e decidere se il paziente debba essere inviato ad uno specialista epatologo.

Per l’infezione da HBV (Epatite B), lo screening di primo livello può identificare tre situazioni:

1. HBsAg negativo/anti-HBs positivo/anti-HBc positivo: il paziente ha avuto esposizione al virus con immunità spontanea e, da quanto emerge da recenti revisioni sistematiche, esiste un rischio di riattivazione in caso di terapie con nuove classi di farmaci immunosoppressori ed immunomodulatori (inibitori del checkpoint immunitario, inibitori delle tirosin-chinasi o delle citochine); pertanto è necessaria una valutazione specialistica nel caso in cui il paziente debba intraprendere le suddette terapie in modo da attuare profilassi con analoghi nucleos(t)idici (NA).
2. HBsAg negativo/anti-HBs negativo/anti-HBc positivo: il virus è presente nel fegato e potrebbe riattivarsi in caso di immunosoppressione primitiva o indotta. Il paziente deve essere valutato dallo specialista prima di trattamenti che potrebbero causare riattivazione dell’epatite.
3. HBsAg positivo/anti-HBs negativo/anti-HBc positivo: il paziente è infetto dal virus ma non necessariamente ha malattia epatica. Il MMG invia il paziente allo specialista per ulteriori accertamenti previa valutazione di un eventuale danno epatico: HBV-DNA, HBsAg e test per escludere coinfezione da virus delta; ovviamente esecuzione di ecografia epatica.

Per l’infezione da HCV (Epatite C), in caso di positività per anticorpi anti-HCV, il MMG deve eseguire il dosaggio del genoma virale, quindi, richiederà il dosaggio dell’HCV-RNA. Se l’HCV-RNA è negativo significa che non c’è replicazione virale attiva; ciò indica che il soggetto è entrato in contatto con il virus in passato ed è guarito, non necessitando di terapie antivirali, ma non è protetto da reinfezioni. Se l’HCV-RNA è positivo, la replicazione virale è attiva e il MMG invia il paziente allo specialista per la gestione dell’infezione.

Pazienti affetti da epatopatia cronica HBV ed HCV correlata che devono essere seguiti prevalentemente dallo specialista epatologo

Nell’ambulatorio dello specialista epatologo, i pazienti che possono essere seguiti includono quelli con infezioni da HBV o HCV, in particolare quelli con attività virale significativa o segni di malattia epatica (cioè HBsAg positivi, in particolare con attività virale significativa-HBV-DNA >2000 UI/ml e/o segni di malattia epatica ed HCV nel periodo di inquadramento diagnostico e definizione della fase dell’infezione con stadiazione). Inoltre, sono seguiti i pazienti in attesa di trattamento antivirale, quelli in trattamento antivirale per epatite cronica HBV o HCV e quelli con coinfezione da virus delta (soggetti con HBV), HCV (soggetti con HCV) o HIV (soggetti con HBV e/o HCV). Altri pazienti che necessitano di monitoraggio includono quelli con manifestazioni extra-epatiche da HCV, cirrosi scompensata, epatocarcinoma o in follow-up post-terapia antivirale.

Pazienti con epatopatia cronica che possono essere seguiti prevalentemente dal MMG:

I pazienti che necessitano di monitoraggio o trattamento per epatite virale includono:

• Pazienti con infezione da HBV (HBsAg positivi) con HBV-DNA < 2000 UI, ecografia epatica e transaminasi normali, previa valutazione specialistica.
• Pazienti con epatopatia cronica HBV con risposta virologica stabile da almeno un anno, in trattamento con analoghi nucleosidici.
• Pazienti con epatopatia cronica HBV che hanno ottenuto la sieroconversione (perdita di HBsAg e produzione di anti-HBs dopo trattamento antivirale).
• Pazienti con epatite cronica HCV che abbiano ottenuto eradicazione dell‘infezione dopo trattamento antivirale.
• Pazienti con epatopatia cronica HBV/HCV o già cirrotici che, per età e comorbidità, non sono suscettibili di trattamento antivirale.

Monitoraggio del paziente con epatopatia cronica HBV/HCV correlata nello studio del MMG:

Profili di monitoraggio per pazienti con epatite virale:

• Pazienti con Epatite Cronica HBV in trattamento con analoghi nucleosidici:
  • Monitoraggio ogni 6 mesi di transaminasi e dosaggio dell’HBV-DNA per verificare la risposta virologica; ecografia epatica annuale o semestrale a seconda della gravità di malattia;
  • Monitoraggio della funzionalità renale e fosforemia ogni 12 mesi (più frequente se c’è già evidenza di danno renale).
• Pazienti con sieroconversione da HBV:
  • Controllo annuale delle transaminasi ed ecografia epatica.
• Pazienti con Epatite da HCV eradicata:
  • Controllo annuale di transaminasi, HCV-RNA ed ecografia addominale per i primi 2 anni. Successivamente, monitoraggio solo se necessario.
• Pazienti con epatite virale non in trattamento:
  • Controllo delle transaminasi ogni 3-6 mesi, ed ecografia epatica annuale. Frequenza dei controlli da aumentare per i pazienti con cirrosi.
  • Monitoraggio della replicazione virale per HBV, ma non per HCV.
  • I farmaci antivirali nucleosidici sono generalmente ben tollerati, ma possono causare danni renali e ossei.
• Monitoraggio con farmaci antivirali diretti per HCV:
  • Monitoraggio degli effetti collaterali (gastrointestinali, cefalea, fotosensibilità) che possono essere gestiti dal MMG.
  • Attenzione alle interazioni farmacologiche con antiaritmici, anticonvulsivanti, antifungini e macrolidi.
  • Nessun aggiustamento della dose se è presente insufficienza renale lieve, ma necessaria comunicazione con lo specialista epatologo per monitorare eventuali interazioni farmacologiche.

Per quanto concerne la sorveglianza per epatocarcinoma (HCC) questa deve includere ecografie epatiche contestualmente al dosaggio dell’alfa-feto proteina ed è raccomandata per le seguenti categorie di pazienti:

• Pazienti con cirrosi in classe A o B di Child-Pugh o con cirrosi in classe C in attesa di trapianto di fegato.
• Pazienti non cirrotici ma con fibrosi avanzata (F3 Metavir o > 10 Kpa all’elastografia).

Conclusioni

Il medico di medicina generale (MMG) gioca un ruolo importante contribuendo ad una rapida identificazione e screening dei soggetti a rischio, fornendo informazioni al paziente e indirizzando all’ epatologo coloro che necessitano di trattamento. La decisione riguardante il trattamento antivirale e il programma terapeutico deve essere presa dallo specialista, che considera il rischio di progressione della malattia, le probabilità di successo terapeutico, la disponibilità di farmaci e le condizioni generali del paziente, mantenendo una comunicazione continua con il MMG.

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