Andrea Casale
Farmacista, MSc Global Health Policy
Come nasce “Global Health Essentials”: un manuale completo sulla salute globale
A settembre 2023 è stato pubblicato per Springer il manuale di salute globale “Global Health Essentials”. Il testo è stato realizzato realizzato sotto la guida di alcuni tra i massimi esperti al mondo di Salute Globali quali Mario C. B. Raviglione, Fabrizio Tediosi, Simone Villa, Núria Casamitjana, Antoni Plasència. “Global Health Essentials” fornisce una panoramica sintetica ma completa delle principali sfide, problematiche e soluzioni nel campo della salute globale. Si rivolge a un pubblico multidisciplinare, che va dagli studenti ai policy makers. Esamina le principali minacce alla salute dell’umanità, compreso il cambiamento climatico. Ne abbiamo parlato, in questa intervista esclusiva, con uno degli editors, il Professor Mario Raviglione, Professore Ordinario di Salute Globale presso l’Università degli Studi di Milano, Italia, dove è direttore fondatore del Centro di Ricerca Multidisciplinare sulle Scienze della Salute (MACH) e coordinatore del primo Master in Salute Globale online in Italia e nell’Unione Europea. Fino al 2017, ha lavorato presso l’ Organizzazione Mondiale della Sanità) dove, a partire dal 2003, è stato Direttore del Programma Globale sulla Tubercolosi (TB). Abbiamo inoltre rivolto due domande al Professor Francesco Castelli, rettore dell’Università di Brescia e, in questo contesto, autore del capitolo “International Cooperation and Development”.
Obiettivo: creare un Master in Italia
Andrea Casale: In che contesto si sviluppa il vostro progetto editoriale?
Mario Raviglione: Il progetto editoriale nasce con il mio arrivo all’Università di Milano nel 2018. Uno dei miei obiettivi fondamentali era quello di creare il primo Master di Salute Globale in Italia. Quindi c’era l’idea di creare un testo didattico che potesse riflettere nei contenuti gli insegnamenti del master. Il focus nei primi due o tre anni è stato quello di costituire il Master e nel mentre dovevo cercare di capire con quali modalità realizzare questo libro. Inizialmente pensavo di realizzare un’opera ridotta, quasi come se fosse la “dispensa” del corso, poi mi sono reso conto che valeva la pena realizzare un libro vero e proprio con i contributi degli oltre cinquanta docenti che insegnano al Master. Avevo già dei contatti con la casa editrice Springer con cui avevo realizzato un volume sulla tubercolosi. Springer ha accettato molto favorevolmente l’idea di questo libro perché poteva essere inserito nella loro serie di libri sui Sustainable Development Goals.
Ho dunque contatto il Prof Fabrizio Tediosi del Global Institute di Barcellona, e si è ho deciso che si poteva procedere nella realizzazione del volume.
L’idea che abbiamo realizzato è stata quella di realizzare un libro scrivendo capitoli di dimensioni succinte per permettere di esplorare tutto lo scibile in materia di salute globale senza che il lettore si trovasse davanti ad un’enciclopedia di migliaia di pagine. Quasi tutti i docenti a cui ho chiesto di scrivere un capitolo hanno accettato e la cosa mi ha reso molto contento.
Adottare un “global mindset”
Che valore aggiunto può avere quest’opera per i medici italiani? In che misura questi contenuti sono estremamente rilevanti anche per i nostri medici di medicina generale e per gli specialisti?
Il concetto alla base è che la salute globale deve essere conosciuta. Bisogna far conoscere ciò che significa salute globale. Bisogna conoscere quello che io chiamo il “set della salute globale” che è quello dovrebbe far riflettere il medico, l’avvocato, manager nello svolgimento delle loro attività.
Fare in modo che tutti possano comprendere nella loro professione nel loro modo di pensare, che cosa sono i determinanti sociali della salute. Per fare un esempio pratico, un medico non può limitarsi a vedere solo la malattia, un bravo medico dovrebbe osservare tutta la comunità in cui opera e di quali sono le ragioni per cui ci si trova davanti certe persone che hanno certi problemi e patologie da affrontare.
Questa forma mentale venne definita da un’ex ministra canadese il “global mind set”. Andando la di là del discorso medico, anche un avvocato o un manager possono trovarsi a riflettere sul perché di certi fenomeni perché queste figure professionali si trovano ad operare in posizioni influenti di tipo normativo o legale con impatto sulla salute e al dover prendere delle decisioni. Ed una preparazione in salute globale può aiutarli a prendere delle decisioni “health friendly”.
Quindi la salute globale avrà successo sostanzialmente quando tutti i professionisti, ben oltre quindi quelli nel campo biomedico, potranno ragionare in questi termini
AC: Qual è lo stato dell’arte per la prevenzione ed il controllo dell’HIV/AIDS, Malaria e Tubercolosi?
HIV: buoni progressi ma ancora sfide
MR: Nel caso di tutte e tre le malattie possiamo dire che la fase più critica, che è stata quella della pandemia da COVID19 che ha alterato l’erogazione di questi servizi nell’ambito dei programmi a livello mondiale, è superata e c’è stata una ripresa. I nuovi rapporti ci dicono che la situazione sta migliorando.
In specifico, per l’HIV vediamo una continua riduzione di numero di nuove infezioni all’anno che credo abbia raggiunto il minimo storico soprattutto nel caso dell’Africa. A livello mondiale, il rapporto UNAIDS di qualche tempo fa parla di 1.3milioni di nuove infezioni annuo, numero più basso da quando si monitorizza la pandemia di HIV/AIDS. UNAIDS parla di 630.000 morti annui che è una riduzione della metà esatta rispetto al 2010, con un notevole progresso in Africa. A progredire meno velocemente sono il Medio Oriente e l’Est Europa. Un altro successo importante: UNAIDS ritiene che delle 39 milioni di persone viventi con l’HIV, l’86% ne è a conoscenza e il 76% stanno assumendo la terapia antiretrovirale, si tratta di risultati assolutamente importanti.
Malaria: situazione piatta negli ultimi anni
Per quanto riguarda la malaria, i dati disponibili più attuali sono quelli del 2021, si parla di circa 250milioni di nuovi casi annui, con un interessamento maggiore in Africa soprattutto nei bambini sotto i 5 anni. Le curve relativa all’incidenza e alle morti sono sostanzialmente piatte. Anche i programmi per la malaria sono stati impattati negativamente dal COVID19 con riduzione delle capacità diagnostiche, terapeutiche e di prevenzione nell’ambito dei programmi di controllo. Questo ha portato ad un appiattimento della curva, che è comunque regolare da circa 4/5 anni. Si presume che, malgrado il gap finanziario nei programmi per la malaria, ci stato un progresso di cui avremo contezza nel 2022 e 2023.
Tubercolosi: impatti persistenti del COVID
Per quanto riguarda la tubercolosi, il rapporto globale che è stato pubblicato circa un mese fa ci parla di cifre che si sono stabilizzate intorno ai 10.6 milioni di nuovi casi all’anno, c’è un piccolo aumento rispetto alla fase pre-pandemica. In passato la curva dell’incidenza era in disceso, adesso si nota anche in questo caso un appiattimento. L’impatto della pandemia si fa dunque ancora sentire, la trasmissione della tubercolosi è continuata. Essendo la tubercolosi una malattia che si scopre meno rapidamente delle altre, saranno i prossimi mesi a darci una visione globale della situazione. C’è una riduzione di morti rispetto agli anni precedenti (circa 1.3 milioni morti all’anno), che sono comunque di molto superiori rispetto a quelli di HIV e Malaria. Si sta inoltre riducendo il numero di morti per tubercolosi nei pazienti sieropositivi (circa 170mila), questo è dato dall’utilizzo delle terapie antiretrovirali ma anche perché c’è stato un aumento importanti di persone che assumono terapie preventive per la tubercolosi. E’ l’unico traguardo di quelli stabiliti dall’Assemblea Generale ONU del 2018 che è stato raggiunto prima della fine dei cinque anni previsti. Resta anche qui il gap finanziario, si stima che ci vorrebbe più della metà dei finanziamenti. La buona notizia finale è che il numero dei casi notificati che era crollato nel 2020 e nel 2021 (cioè con i Paesi che non erano più in grado di trovare e diagnosticare nuovi casi) si è nettamente ripreso: si parla di circa 7 milioni e mezzo di nuovi casi notificati sui 10.6 sistemati, un record storico. Questo significa che i programmi hanno ripreso a funzionare bene. Naturalmente l’obiettivo è quello che le notifiche riescano ad eguagliare le stime.
Salute mentale: un problema negletto
AC: Perché la salute mentale è un importante problema di salute e cosa può essere fatto per affrontarlo?
MR: La salute mentale è sostanzialmente negletta. Non è visibile in termini di mortalità perché un paziente può avere una certa patologia e restare in vita per decenni. Quindi non è così evidente come per quelle patologie che uccidono rapidamente. E’ un problema negletto soprattutto nei paesi più poveri, dove la malattia mentale rappresenta un enorme stigma.
Sono diversi anni che l’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenzia il problema della salute mentale. E’ necessaria un’azione di advocacy e di spinta politica a modificare il sistema, far sì che ci siano cure disponibili, accesso a psichiatri e psicologi, aspetti che sono tutt’altro che scontati. C’è bisogno di campagne che lottino contro lo stigma del malato mentale e che tutti possano guardare a queste persone come persone che hanno bisogno di aiuto e supporto. Tutto questo rientra nel modo “globale” di interpretare la salute anche al di fuori dell’aspetto geografico. Non dimentichiamo inoltre la grande attenzione dell’OMS verso problematiche correlate alla salute mentale come la farmacodipendenza, le droghe, l’alcolismo.
Salute dei migranti: comprensione e assistenza
AC: Quali sono alcune delle esigenze sanitarie dei migranti e come possono essere forniti loro servizi sanitari appropriati?
La salute dei migranti deve essere prima di tutto compresa. Soprattutto mettendo il fenomeno nella prospettiva di che cosa è successo, di che cosa abbia spinto la persona a spostarsi. Nessuno vuole andare via della propria terra. Spesso è obbligato a farlo a causa di conflitti, calamità naturali oppure semplicemente la ricerca di benessere e lavoro.
Il migrante deve essere visto sotto l’ottica appunto di quali sono le patologie a cui poteva essere sottoposto nel paese di origine. Quindi, se una persona viene dall’Africa chiaramente può essere stato apposto a malattie trasmissibili quali la malaria ma non dimentichiamo le epatiti quali conseguenza di virosi o di altre patologie non trasmissibili, ad esempio le cirrosi. Per quanto riguarda le malattie non trasmissibili si pensi alle patologie vascolari non diagnosticate e a tutta una serie di fenomeni di base che comprendono le anemie, l’anemia falciforme in particolar modo.
Inoltre bisogna chiedersi quali sono le patologie acquisite durante il percorso migratorio. Queste possono essere spesso di carattere mentale, per i traumi che molti migranti subiscono dei campi libici dove vengono trattati da schiavi, dove le donne vengono violentate. E naturalmente lesioni e dolori articolari che sono il risultato del fatto che queste persone vengono trattate malissimo durante la loro permanenza in questi posti.
Infine, ci sono le patologie che vengono acquisite nel paese di arrivo che possono essere collegate a tutti gli stressi del caso, quali le condizioni abitative, la precarietà, il diverso regime alimentare, il diverso clima e altri fattori di questo tipo. E non dimentichiamo lo stigma che molti subiscono a causa del razzismo, che complica ulteriormente il quadro.
Quindi la patologia del migrante è molto complessa e bisogna tener conto di questi tre livelli di patologia, ciò è fondamentale per una presa in carico totale del paziente che non può prescindere dal sostegno psicologico alla persona e alla mediazione culturale.
Sistemi sanitari efficaci per tutti
AC: Come possono la governance, il finanziamento dei sistemi sanitari e le risorse umane per la salute garantire un’efficace erogazione delle cure sanitarie?
MR: Ogni Paese ha una situazione a sé, dunque generalizzare è impossibile. Il sistema sanitario italiano è ancora un modello perché garantisce la copertura sanitaria universale per tutti. In Italia il problema che ci si pone è quello della sostenibilità di un sistema legato alla tassazione per cui ognuno deve contribuire in modo tale che poi ci sia una ridistribuzione dei benefici.
Il problema sorge quando le patologie che si devono curare vanno nella direzione di quelle che richiedono un trattamento cronico quindi una spesa sanitaria enorme che aumenta progressivamente con l’invecchiamento della popolazione.
Questo è chiaramente un problema da affrontare, trovare una soluzione definitiva sarà molto difficile ma l’aspetto cruciale è quello di mantenere questo sistema visto che l’articolo 32 della Costituzione parla di mantenere un sistema che garantisca l’accesso a tutti per le cure essenziali e fondamentali. D’altronde anche lo slogan della copertura sanitaria universale è che nessuno venga lasciato indietro e che nessuno vada incontro a spese catastrofiche a causa di una determinata malattia.
Se invece parliamo dei Paesi più poveri, questi non hanno copertura sanitaria universale. In questo caso quello che accade è che se una persona si ammala per una qualsiasi patologia sarà costretta e pagare di tasca propria per i ricoveri ospedalieri e per le terapie. E’ facile immaginare questa persona che nell’arco di appena tre giorni si trovi ai limiti della povertà.
Sono situazioni da correggere con la ricerca in campo di politiche sanitaria che vertono su quelle che possono essere le migliori soluzioni di finanziamento per questi sistemi di tassazione.
Un altro esempio è rappresentato dalla Svizzera dove la sanità è privata ed è necessario avere un’assicurazione sanitaria. Negli Stati Uniti invece bisogna pagarsi le cure con i propri mezzi ma non è obbligatorio avere l’assicurazione sanitaria, che comunque rappresenta una spesa importante che non tutti possono permettersi.
Un caso virtuoso in Africa è rappresentato dal Ruanda che può vantare un sistema di mutua piuttosto efficace in cui i cittadini pagano una quota irrisoria annua e ricevono una tessera con cui possono ricevere gratuitamente o a costo ridotto farmaci e cure.
AC: Come possono l’coinvolgimento della comunità e le partnership tra il settore sanitario pubblico e privato contribuire a raggiungere la copertura sanitaria universale?
MR: Questo è un altro discorso molto complesso per cui non ci sarà, una soluzione univoca.
La partnership pubblico-privati è quasi inevitabile. In un modo ideale il governo dovrebbe fare tutto quello che è necessario, ma vediamo che i sistemi sanitari governativi spesso sono insufficienti o sono lenti o presentano altre criticità. Ed è in questo punto che entra in gioco il settore privato.
Bisognerebbe istituire dei meccanismi per cui il settore privato sia incentivato a fornire servizi che sono necessari e che mancano nel settore pubblico. L’ideale sarebbe che questi servizi vengano forniti dal settore privato attraverso una convenzione con il governo ad un costo che sia ragionevole in modo che il governo stesso sia in grado di supportarlo. Il mondo ideale purtroppo non esiste e sarà sempre più complicato immaginare uno scenario in cui tutto viene fornito dallo Stato. La popolazione sta invecchiando, ci sono più anziani che si appoggiano al sistema pensionistico e meno giovani che lavorano a pagano le tasse. Quindi anche in questo caso è necessaria una soluzione multi settoriale che non coinvolga solo l’ambito della politica sanitaria ma anche quella tributaria e pensionistica.
Doppio carico di malattie infettive e non infettive
AC: Perché è importante affrontare sia le malattie trasmissibili che quelle non trasmissibili al fine di raggiungere gli obiettivi di sviluppo sostenibile?
Francesco Castelli: Nel corso degli ultimi due secoli, si sono osservati cambiamenti paradigmatici nell’epidemiologia delle malattie e nel profilo sanitario delle popolazioni a livello globale. All’inizio dell’800, l’aspettativa di vita media nel mondo non superava i 40 anni, e le malattie infettive rappresentavano la causa predominante di decessi. Attualmente, l’aspettativa di vita media supera i 70 anni e le malattie non trasmissibili (Non Communicable Diseases, NCDs) sono emerse come principale causa di decesso. I progressi sociali ed economici, accompagnati da quelli sanitari, che hanno prolungato la longevità della vita non si sono però necessariamente tradotti in miglioramenti della qualità della vita. Inoltre, l’aspettativa di vita non è cresciuta in modo uniforme per tutti i Paesi, creando significative disuguaglianze: mentre l’aspettativa di vita di un neonato nato in Norvegia è oggi di 83 anni, in Chad è di 52.
Con transizione demografica si intende la progressiva diminuzione di mortalità e natalità in numerosi paesi del mondo a seguito dei progressi socio-economici e in materia di salute pubblica. Il conseguente invecchiamento della popolazione da origine alla cosiddetta transizione epidemiologica, ovvero il mutamento del quadro generale delle principali cause di mortalità e morbilità: da una situazione in cui le morti per malattie infettive e materno-infantili erano maggiori, si è passati ad una predominanza da malattie croniche non trasmissibili. L’Indonesia, ad esempio, nel 1990 era caratterizzata da un tasso di mortalità per NCDs del 46%, mentre, in soli trent’anni, il tasso di mortalità per NCDs è cresciuto fino al 78%.
Identificate come una delle principali sfide dello sviluppo sostenibile nel XXI secolo, le malattie non trasmissibili, tra cui malattie cardiache, ictus, cancro, diabete e malattie croniche polmonari, sono responsabili collettivamente del 74% di tutti i decessi nel mondo.
Le malattie trasmissibili però rimangono ancora oggi la principale causa di morte in alcune aree del mondo, soprattutto nei Paesi con limitato potere economico. La diarrea, un’infezione altamente prevenibile e curabile, rimane tra le prime 10 cause di decesso globalmente. La pandemia di COVID-19 e le attuali crisi umanitarie e ambientali hanno ostacolato il progresso verso l’Obiettivo 3 dell’Agenda 2030, con le vaccinazioni infantili che hanno subito la più grande diminuzione degli ultimi tre decenni, e i decessi per tubercolosi e malaria sono aumentati rispetto ai livelli pre-pandemici.
La transizione demografica ed epidemiologica è un fenomeno graduale e intrinsecamente legato all’evoluzione delle società moderne. In questo contesto, è essenziale comprendere la complessità delle dinamiche demografiche e dei profili epidemiologici in evoluzione per sviluppare strategie sanitarie comprensive ed efficaci. La gradualità del fenomeno, le forti disuguaglianze sociali all’interno dello stesso Paese e/o comunità, stili di vita non salutari e altri fattori, risultano in un quadro epidemiologico caratterizzato dalla concomitanza di alti tassi di malattie non trasmissibili e alti tassi di malattie infettive. La duplice sfida delle malattie non trasmissibili e delle malattie infettive nella stessa popolazione è stata descritta come “il doppio carico di malattia” (Double burden of diseases), e aggiunge un livello di complessità alle sfide sanitarie contemporanee. Ad esempio, oggi il Ghana è caratterizzato da un tasso di mortalità per NCDs e malattie infettive rispettivamente del 46 e 47%.
La comprensione della transizione demografica ed epidemiologica è fondamentale per guidare politiche sanitarie inclusive, adattate alle esigenze specifiche delle diverse comunità. L’importanza di affrontare simultaneamente malattie trasmissibili e non trasmissibili è intrinseca negli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDGs). In particolare, il SDG 3 dell’Agenda 2030 mira a “garantire una vita sana e promuovere il benessere per tutti a tutte le età”, descrivendo target indirizzati al raggiungimento di obiettivi sia per le NCD che per le malattie infettive.
Pertanto, un nuovo approccio integrato e multidisciplinare è essenziale al fine di affrontare le disparità globali e promuovere la salute in modo equo. Solo attraverso un impegno congiunto per affrontare tutte le dimensioni della salute, sia trasmissibili che non trasmissibili, si potrà realizzare un progresso sostenibile verso gli SDGs, garantendo salute e benessere per tutte le fasce della società.
AC: Qual è il ruolo della cooperazione internazionale nel raggiungimento dei SDGs?
FC: La cooperazione internazionale assume un ruolo di fondamentale importanza nel contesto del raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDGs), soprattutto quando si considera la natura intricata delle attuali sfide globali, dalla povertà, all’educazione, al clima e alla salute. La cooperazione internazionale è un approccio attraverso cui condividere conoscenze, risorse e best practices, svolgendo così un ruolo cruciale nel ridurre le disuguaglianze tra paesi e regioni.
In particolare, l’interconnessione tra salute e sviluppo sostenibile richiede un impegno condiviso a livello globale per affrontare le radici delle malattie, tra cui la povertà, le disuguaglianze socio-economiche e l’accesso limitato ai servizi sanitari di base. La cooperazione internazionale agevola la creazione di partenariati efficaci tra nazioni, organizzazioni non governative e istituzioni accademiche, promuovendo la condivisione di risorse e l’implementazione di strategie sinergiche.
Nel contesto proprio della salute, la cooperazione internazionale può facilitare la condivisione di competenze mediche, garantire una distribuzione equa di vaccini e farmaci, nonché favorire la creazione di infrastrutture sanitarie sostenibili. Inoltre, agevola il coordinamento delle risposte a crisi globali, come evidenziato dalla necessità di affrontare la pandemia da COVID-19 attraverso un impegno collaborativo su scala internazionale.
Particolarmente significativo è l’Obiettivo 17, centrato sulle “Partnership per gli Obiettivi”, che sottolinea l’importanza della collaborazione tra paesi, organizzazioni internazionali, settore privato e società civile. La cooperazione internazionale, dunque, non solo contribuisce concretamente al raggiungimento degli SDGs, ma assume anche un ruolo chiave nel promuovere una cultura di solidarietà e comprensione reciproca tra le nazioni.
Nell’attuale epoca di sfide globali e complesse, emerge la necessità di una nuova era di cooperazione internazionale, orientata verso un approccio sempre più paritario e collaborativo. L’essenza di questa evoluzione risiede nell’accentuato focus sui bisogni delle popolazioni, trasformando così la cooperazione da un modello verticalmente determinato dal potere economico del finanziamento a un partenariato equo e centrato sulle esigenze reali delle comunità. In questa nuova metodologia di cooperazione, l’attenzione si sposta verso un approccio più inclusivo, dove la voce di ogni attore, indipendentemente dal suo peso economico, contribuisce al dialogo globale.
Abbiamo bisogno di una cooperazione internazionale rinnovata, orientata alla parità e alla collaborazione, come passo cruciale per realizzare gli SDGs e costruire un futuro sostenibile e inclusivo per tutti.
