Chirurgia robotica: vantaggi e limiti

La chirurgia mininvasiva (MIS) negli ultimi 20 anni è diventata il principale approccio chirurgico in ginecologia per il trattamento di una svariata gamma di patologie, che vanno da quelle di natura benigna (miomi, endometriosi, ecc…) a quelle di natura maligna (stadi iniziali di carcinoma dell’endometrio e della cervice uterina). Con il termine di MIS si intendono tutte quelle tecniche operatorie che non usano un approccio laparotomico, ovvero dalla più classica via vaginale, alle più recenti vie laparoscopica e robotica. I vantaggi della MIS sono rappresentati dal minor tempo di degenza ospedaliera, minor dolore post-operatorio, minor perdita ematica, miglior qualità di vita almeno a breve termine e miglior risultato estetico, e sono evidenziabili in tutte le diverse metodiche di MIS. Tra di esse, l’ultima nata, ovvero la tecnica robotica, si sta diffondendo sempre di più, soprattutto in Italia (arrivata nel 2014, negli USA è presente già da molti anni). Sempre molti più presidi Ospedalieri si avvalgono dell’ausilio di tale metodica, che rappresenta una evoluzione rispetto alla laparoscopia tradizionale. Infatti, in chirurgia robotica si può avere un’immagine tridimensionale della pelvi femminile, si utilizzano strumenti che simulano il movimento delle mani e la “console chirurgica” possiede controlli intuitivi ed ergonomici. È doveroso però analizzare nel complesso tale metodica, prendendo in esame gli effettivi outcomes chirurgici, la curva di apprendimento degli operatori, a discapito anche dei costi. Se da un lato la visione 3-D Full-HD dà una maggiore visualizzazione degli spazi anatomici e ciò risulta ancor più importante nella chirurgia “nerve sparing” del tumore invasivo della cervice uterina, dall’altro le evidenze scientifiche a tutt’oggi non sanciscono ancora una netta superiorità dell’approccio robotico su quello laparoscopico in termini di outcomes chirurgico e oncologico. Gli strumenti robotici EndoWrist sono dotati di un “polso” che permette loro una rotazione di quasi 360°, dando la possibilità all’operatore di simulare il movimento delle mani. Questo vantaggio oggettivo però non si traduce in una riduzione dei tempi operatori, che anzi in chirurgia robotica sono aumentati in maniera statisticamente significativa. I “bracci robotici” rendono però questa tecnica vantaggiosa nelle pazienti obese, in cui lo spessore della parete addominale rende difficile l’ingresso nella cavità peritoneale e i movimenti per la prosecuzione dell’intervento chirurgico. Queste proprietà rendono più breve la curva di apprendimento a tale metodica, anche se ad approcciarsi alla chirurgia robotica sono prevalentemente operatori esperti già in chirurgia laparoscopica, per cui tale passaggio risulta più naturale. Gli indiscutibili vantaggi di tale metodica vanno però soppesati ai suoi costi: senza entrare nel dettaglio, va sottolineato che oltre al costo complessivo del Robot (composto da console chirurgica, carrello paziente e carrello visione), vanno aggiunti quelli degli strumenti EndoWrist specifici e per la loro manutenzione. Le evidenze scientifiche dimostrano come la minore ospedalizzazione delle pazienti e inferiori necessità di ulteriori cure o terapie (consulenze, terapia antibiotica o antidolorifica) riescano ad ammortizzare le spese della chirurgia robotica rispetto alla tradizionale chirurgia laparotomica, ma non alle altre tecniche di MIS. In ultimo, riprendendo le linee guida ACOG del 2017, si vuole ricordare che la scelta dell’approccio chirurgico deve dipendere dal chirurgo, secondo la sua esperienza, per garantire il miglior intervento possibile.

Bibliografia

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Choosing the route of Hysterectomy for benign disease. Committee Opinion AGOC 2017

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