Al 21° World Congress on Pain dell’International Association for the Study of Pain, nell’anno che l’associazione ha dedicato al dolore neuropatico, meccanismi, fenotipi sensoriali e nuove opzioni terapeutiche sono stati al centro del programma.
Il dolore neuropatico è causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale, cioè delle vie che trasmettono le sensazioni dalla periferia al cervello. A differenza del dolore nocicettivo, che segnala un danno ai tessuti, nasce da un malfunzionamento del sistema che dovrebbe proteggerci, e per questo tende a cronicizzare e a rispondere poco agli analgesici tradizionali. Gli studi epidemiologici stimanoi che ne soffra tra il 7% e il 10% della popolazione generale, con una frequenza maggiore nelle donne e nelle persone anziane, e che la qualità della vita sia più compromessa rispetto ad altre forme di dolore cronico, anche per l’associazione frequente con disturbi del sonno, ansia e depressione [1]. Secondo le stime diffuse dall’International Association for the Study of Pain, nel mondo le persone colpite sono tra 580 e 830 milioni. Proprio per questo l’associazione ha scelto il dolore neuropatico come tema del suo Anno globale 2026, e il 21° World Congress on Pain, che si è tenuto a Bangkok dal 26 al 30 ottobre, ne è diventato la vetrina scientifica principale. Anche in Italia il tema riguarda molte specialità: dalla neurologia all’anestesia e terapia del dolore, dalla diabetologia all’oncologia, fino alla medicina generale, che per prima intercetta molti di questi pazienti. Il riconoscimento precoce del dolore neuropatico resta però una sfida quotidiana.
Milei.vencel, CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons
Bangkok è arrivata a poche settimane dal 49° Congresso nazionale dell’Associazione italiana per lo studio del dolore, capitolo italiano dell’International Association for the Study of Pain, che si è svolto ad Aci Castello dall’1 al 3 ottobre e che aveva già dedicato al dolore neuropatico una sessione specifica nell’ambito dell’Anno globale. Medici Oggi ne ha raccontato le scelte terapeutiche e i meccanismi e la diagnosi: il congresso mondiale ha aggiunto il quadro internazionale delle evidenze e della ricerca.
Un congresso nell’Anno globale del dolore neuropatico
Il World Congress on Pain 2026 è stato il primo, nei cinquant’anni di storia dell’International Association for the Study of Pain, a svolgersi nel Sud-est asiatico. Il Bangkok International Trade & Exhibition Centre ha ospitato cinque giornate di lavori, con 2 letture magistrali premiate, 14 letture plenarie, circa 70 workshop tematici, simposi dei gruppi di interesse speciale, workshop pratici e su cadavere e oltre 2.500 abstract presentati come poster. Il programma ha dedicato al dolore neuropatico un percorso tematico specifico, collegato alle attività dell’Anno globale, accanto ai percorsi di scienza di base, medicina clinica del dolore e psicologia e psichiatria.
La giornata inaugurale del 26 ottobre è stata riservata ai diciotto simposi dei gruppi di interesse speciale. Il gruppo dedicato al dolore neuropatico ha organizzato un simposio pomeridiano che ha seguito idealmente il percorso dalla molecola al paziente, in tre blocchi: i meccanismi studiati in laboratorio, il trasferimento delle conoscenze dai modelli cellulari e animali all’uomo e, infine, l’applicazione al trattamento farmacologico e non farmacologico. Il punto di partenza dichiarato è stato lo stesso delle raccomandazioni aggiornate nel 2025: trattamenti davvero efficaci e sicuri mancano ancora, e i farmaci consolidati danno un sollievo sufficiente solo a una parte dei pazienti.
Nelle giornate successive le sessioni plenarie hanno affrontato il dolore neuropatico da più angolazioni: il ruolo dell’equilibrio degli ioni cloruro nei neuroni del midollo spinale, i canali del sodio dei neuroni sensoriali, il dolore spontaneo come componente distinta, le neuropatie da intrappolamento, la terapia di combinazione e l’esercizio fisico. Accanto all’area scientifica, l’area espositiva ha proposto uno spazio dedicato alla realtà virtuale e alle tecnologie digitali e un padiglione sulla medicina tradizionale thailandese. Il congresso ha anche premiato cinque specialisti thailandesi con il riconoscimento che l’associazione dedica all’eccellenza nella cura del dolore nei Paesi a basso e medio reddito, mettendo in evidenza un centro universitario di Bangkok che ha formato medici del dolore provenienti da quindici Paesi.
Perché il dolore neuropatico è così difficile da trattare?
Il dolore neuropatico è difficile da trattare perché non dipende da un unico meccanismo, ma da un insieme di alterazioni che coinvolgono i nervi periferici, il midollo spinale e il cervello, e che variano da paziente a paziente. Le letture plenarie e magistrali di Bangkok hanno restituito bene questa complessità.
Una plenaria ha mostrato come, dopo una lesione nervosa, si alteri l’equilibrio del cloruro nei neuroni sensoriali del midollo spinale: i circuiti inibitori, che normalmente fanno da freno alla trasmissione del dolore, perdono efficacia, e segnali che dovrebbero essere filtrati arrivano al cervello. Ripristinare questo equilibrio è stato presentato come una possibile strada per nuovi farmaci, ancora in fase di ricerca. Un’altra plenaria si è concentrata sui canali del sodio dei neuroni sensoriali e sui cosiddetti nocicettori “silenti”, fibre che in condizioni normali non rispondono agli stimoli ma che nella neuropatia possono attivarsi, studiati con modelli di neuroni sensoriali derivati dalle cellule dei pazienti. Lalettura presidenziale ha proposto di considerare il dolore spontaneo, quello che il paziente avverte senza alcuno stimolo, come una componente distinta dal dolore evocato dal tatto o dal freddo, con meccanismi e bersagli terapeutici propri, a partire dallo studio dei neuromi dolorosi nell’uomo e nei modelli animali.
Sul versante clinico, una plenaria ha ricordato che le neuropatie da intrappolamento, come la radicolopatia e la sindrome del tunnel carpale, sono la causa più comune di lesione nervosa e di dolore neuropatico, e ha discusso perché il recupero e la risposta al trattamento siano così variabili, anche alla luce della neurografia con risonanza magnetica. La lettura magistrale dedicata alla scienza di base ha infine ripercorso i cambiamenti nell’espressione dei geni legati alla neuroplasticità lungo le vie del dolore, con le prospettive aperte dall’analisi dell’espressione genica nelle singole cellule.
Questa visione multilivello trova riscontro nella letteratura. Una revisione recente su Nature Reviews Disease Primers dedicata al dolore neuropatico centrale, quello causato da lesioni del sistema nervoso centrale come ictus, lesioni del midollo spinale o sclerosi multipla, sottolinea che le persone con lesione midollare hanno il rischio più alto, mentre il dolore centrale dopo ictus è la forma più diffusa nel mondo; i meccanismi coinvolgono una plasticità disadattativa dei circuiti spinali e cerebrali e non sono ancora del tutto chiariti [2]. Gli autori indicano nelle tecniche avanzate di neurofisiologia e di neuroimaging gli strumenti più promettenti per comprenderli e per prevedere la risposta ai trattamenti, un tema ripreso a Bangkok anche dalla plenaria dedicata alle aree cerebrali dell’analgesia endogena, cioè ai sistemi con cui il cervello attenua da sé il dolore.
Fenotipi sensoriali e medicina di precisione: a che punto siamo?
La medicina di precisione nel dolore neuropatico è oggi una prospettiva concreta di ricerca, ma non ancora uno strumento di routine. L’idea è che pazienti con la stessa diagnosi, per esempio una neuropatia diabetica dolorosa, possano avere profili sensoriali diversi, cioè combinazioni differenti di perdita di sensibilità e di ipersensibilità, che riflettono meccanismi diversi e potrebbero predire la risposta a un farmaco piuttosto che a un altro.
La lettura magistrale dedicata alla scienza clinica ha descritto il dolore neuropatico come un “camaleonte” e ha fatto il punto sui progressi della profilazione sensoriale, dell’apprendimento automatico e della ricerca di biomarcatori, con l’obiettivo di suddividere i pazienti in sottogruppi omogenei e, in prospettiva, di arrivare a terapie capaci di modificare la malattia riparando la funzione nervosa. Lo stesso filo conduttore ha attraversato il simposio sulla genetica del dolore, dedicato all’integrazione dei dati multi-omici dai modelli sperimentali alle coorti cliniche, e la discussione sulla classificazione della sindrome dolorosa regionale complessa per sottotipi e gravità.
La neuropatia diabetica è l’ambito in cui questo approccio è stato esplorato più a fondo. Una revisione su Nature Reviews Endocrinology ricorda che la polineuropatia sensitivo-motoria diabetica è associata a un aumento della mortalità, a ulcere del piede e ad amputazioni, oltre che a sintomi dolorosi invalidanti, e che non esistono ancora trattamenti in grado di modificarne il decorso [3]. La gestione del dolore resta poco soddisfacente, ma alcuni studi suggeriscono che un approccio basato sui meccanismi possa offrire un beneficio maggiore in specifici fenotipi di dolore [3]. Il messaggio emerso a Bangkok è coerente: la profilazione sensoriale è promettente, ma servono studi disegnati prospetticamente per dimostrare che scegliere la terapia in base al fenotipo migliori davvero gli esiti.
Quali sono le opzioni terapeutiche oggi per il dolore neuropatico?
Le opzioni terapeutiche di prima linea per il dolore neuropatico restano gli antidepressivi triciclici, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina e i ligandi alfa-2-delta dei canali del calcio, noti anche come gabapentinoidi. È la conclusione della revisione sistematica e metanalisi con cui il gruppo di interesse speciale sul dolore neuropatico dell’International Association for the Study of Pain ha aggiornato nel 2025 le proprie raccomandazioni, pubblicata su The Lancet Neurology e più volte richiamata durante il congresso [4]. I dati mostrano anche quanto rimanga difficile ottenere un controllo soddisfacente del dolore: a seconda della classe farmacologica, occorre trattare in media circa 5-9 pazienti perché uno ottenga un beneficio clinicamente rilevante rispetto al placebo.
[4].
Queste indicazioni aggiornano e confermano quanto era già emerso al congresso di Aci Castello sulle scelte farmacologiche nel dolore neuropatico, mentre per l’inquadramento diagnostico, dai gradi di certezza della diagnosi ai questionari di screening fino al ruolo delle piccole fibre, rimandiamo al resoconto dedicato a meccanismi e diagnosi.
Per il dolore neuropatico periferico localizzato, le raccomandazioni indicano come seconda linea i trattamenti topici, come i cerotti medicati a base di anestetici locali o di agenti che desensibilizzano le terminazioni nervose. In terza linea possono essere considerate, in pazienti selezionati, la tossina botulinica di tipo A, la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza della corteccia motoria primaria e, con particolare cautela, gli oppioidi.Per la prima volta le raccomandazioni hanno valutato insieme farmaci e neuromodulazione non invasiva; i cannabinoidi hanno ricevuto una raccomandazione debole contro il loro impiego routinario perché gli studi disponibili non hanno dimostrato un beneficio sufficientemente consistente.4].
Proprio perché la monoterapia funziona solo in una parte dei pazienti, una plenaria è stata dedicata alla terapia di combinazione: ha esaminato le interazioni favorevoli e quelle sfavorevoli tra analgesici, ha individuato le associazioni che necessitano di evidenze più solide e ha discusso come disegnare studi clinici capaci di dimostrarne beneficio e sicurezza. Un’altra plenaria ha portato l’attenzione sull’esercizio fisico, illustrando le basi biologiche dell’ipoalgesia indotta dall’esercizio, cioè la riduzione della sensibilità al dolore che segue l’attività fisica, e offrendo indicazioni pratiche per inserirlo nei piani di trattamento del dolore cronico.
Sul fronte dei nuovi farmaci, il congresso si è svolto in un momento di interesse per i bloccanti selettivi dei canali del sodio dei neuroni sensoriali. Una revisione pubblicata su CNS Drugs ricorda che i canali del sodio voltaggio-dipendenti presenti soprattutto nei nocicettori periferici, noti come Nav1.7 e Nav1.8, sono bersagli promettenti per analgesici non oppioidi, e che un inibitore selettivo di Nav1.8 è stato il primo farmaco di questa classe approvato dalla Food and Drug Administration statunitense, per il dolore acuto moderato-severo negli adulti [5]. Per il dolore neuropatico gli studi sono ancora in corso: si tratta di una linea di ricerca promettente ma non di un’opzione consolidata.
Oltre il dolore neuropatico: prevenzione, età pediatrica ed equità
Il congresso di Bangkok ha ricordato che molti dolori cronici si possono prevenire o intercettare presto. Una delle letture premiate è stata dedicata alla previsione e alla prevenzione del dolore dopo la chirurgia, con strategie multidisciplinari per riconoscere i pazienti ad alto rischio e ridurre il passaggio dal dolore acuto a quello persistente; lo stesso tema è stato al centro del simposio sul dolore acuto, che ha discusso anche come evitare l’uso prolungato di oppioidi dopo un intervento, grazie a servizi di transizione tra ospedale e territorio.
L’età pediatrica ha avuto una plenaria dedicata, sui meccanismi del dolore nel bambino e sugli approcci centrati sul paziente e sulla famiglia, e un simposio sulle soluzioni adattabili e applicabili su larga scala nei diversi contesti di cura. Un’altra lettura premiata ha affrontato il ruolo degli ormoni sessuali nella sensibilità al dolore lungo l’arco della vita, con un focus su emicrania ed endometriosi nelle adulte e nelle adolescenti, mentre il simposio sul dolore pelvico femminile ha seguito le pazienti dall’adolescenza alla post-menopausa.
Due plenarie hanno infine posto questioni di metodo e di sistema. La prima ha lanciato un appello per una ricerca sul dolore più affidabile, contro i rischi di distorsione e di scarsa riproducibilità dei risultati; la seconda ha affrontato l’equità nell’accesso a cure basate sulle evidenze nei Paesi a basso e medio reddito, in particolare per il mal di schiena e il dolore muscoloscheletrico. Un simposio ha discusso, con un approccio critico, l’uso dell’intelligenza artificiale e dell’automazione nelle revisioni sistematiche. Per chi segue la letteratura su questi temi, tra le riviste Springer Nature che se ne occupano ci sono Pain and Therapy e The Journal of Headache and Pain, mentre il dolore neuropatico trova spazio anche nelle riviste ufficiali della Società italiana di neurologia, Neurological Sciences, e della Società italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva, il Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care.
Punti chiave per la pratica clinica
Il dolore neuropatico va sospettato quando il dolore si distribuisce nel territorio di un nervo o di una lesione del sistema nervoso e si accompagna ad alterazioni della sensibilità, ed è frequente nel diabete, dopo un herpes zoster, nelle radicolopatie, dopo un ictus o una lesione midollare.
Le terapie di prima linea restano gli antidepressivi triciclici, gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina e i ligandi alfa-2-delta, con benefici modesti che vanno discussi con il paziente.
Nel dolore neuropatico periferico localizzato i trattamenti topici rappresentano una seconda linea utile, mentre gli oppioidi sono un’opzione di terza linea con raccomandazione debole.
Accanto alla terapia farmacologica, un approccio multimodale può includere interventi non farmacologici e riabilitativi. L’esercizio fisico, in particolare, è considerato una componente importante nella gestione del dolore cronico, anche se le evidenze specifiche nel dolore neuropatico sono ancora limitate.
La profilazione sensoriale e i nuovi bloccanti dei canali del sodio sono promettenti, ma oggi non cambiano ancora la scelta terapeutica di routine.
Prevenire il dolore cronico dopo la chirurgia, identificando prima dell’intervento i pazienti a rischio, è una delle strategie più concrete per ridurre il carico del dolore persistente.
Bibliografia
- Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17002. doi:1038/nrdp.2017.2
- Rosner J, de Andrade DC, Davis KD, Gustin SM, Kramer JLK, Seal RP, et al. Central neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):73. doi:1038/s41572-023-00484-9
- Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Pathogenesis, diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy. Nat Rev Endocrinol. 2021;17(7):400-420. doi:1038/s41574-021-00496-z
- Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, de Andrade DC, Baron R, Belton J, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24(5):413-428. doi:1016/S1474-4422(25)00068-7
- Banh CE, Sič A, Knežević NN. Sodium channel inhibitors in clinical development for pain management: a focused review. CNS Drugs. 2026;40(2):165-180. doi:1007/s40263-025-01244-x
