Inquadramento dei disturbi minzionali nelle pazienti con sclerosi multipla (SM)

Cinzia Chiappella¹, Lucia Castelli¹, Arnaldo Andreoli¹, Fabrizio Gervasoni¹, Andrea Boni^2
1U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, Milano – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco.
²Urologo e Andrologo presso la S.C. Inter-aziendale di Clinica Urologica (Perugia-Terni).

Introduzione

La sclerosi multipla (SM – in lingua inglese Multiple Sclerosis – MS) è la più comune malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale e rappresenta la prima causa non traumatica di disabilità nei giovani adulti. È documentata una prevalenza di malattia doppia nelle donne, con un rischio aumentato in caso di familiarità per la patologia.

Secondo la classica definizione, proposta nel 1996 e basata sul decorso clinico di malattia, i quadri clinici si distinguono in: recidivante-remittente (relapsing-remitting, SM-RR), primariamente progressiva (primary progressive, SM-PP) e secondariamente progressiva (secondary progressive, SM-SP). Tale definizione è correlata all’evoluzione del quadro clinico del paziente con l’insorgenza (ricadute, altrimenti dette poussè) e l’eventuale remissione o persistenza dei nuovi sintomi. È correlata inoltre all’evidenza di nuove lesioni demielinizzanti con infiammazione acuta all’imaging (i.e. risonanza magnetica).
In particolare nelle forme progressive, ad ogni successiva ricaduta, si verifica un peggioramento clinico, con l’insorgenza e la persistenza di nuovi sintomi e un conseguente graduale incremento della disabilità. Nelle pazienti con sclerosi multipla, oltre ai disturbi neurologici e motori (e.g. deficit della forza muscolare – stenia -, disturbi dell’equilibrio, difficoltà nella deambulazione, rapida faticabilità), possono manifestarsi anche disfunzioni a carico del pavimento pelvico, comprendenti: modificazioni dei parametri muscolari e deficit di coordinazione, sia durante l’attività funzionale, sia in risposta alla richiesta di contrazione volontaria.

I disturbi minzionali nella sclerosi multipla (SM)

Per quanto evidenziato dai dati presenti nella Letteratura scientifica, i sintomi del basso tratto urinario (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) interesserebbero circa il 75% delle pazienti con sclerosi multipla, rappresentando le manifestazioni d’esordio di malattia nel 2-10% dei casi. Nonostante l’elevata incidenza di tali disturbi, cui consegue un significativo impatto sulla qualità di vita e sullo svolgimento delle attività della vita quotidiana (Activities of Daily Living, ADL), spesso essi sono riferiti tardivamente ai professionisti sanitari. In molti casi, infatti, sono ritenuti “secondari” rispetto ad altre problematiche cliniche o vengono omessi per imbarazzo durante il colloquio con i sanitari. Nelle pazienti con incontinenza urinaria la mancata segnalazione del sintomo è talvolta anche conseguente all’errata convinzione che non siano disponibili trattamenti efficaci per le problematiche urinarie, spesso affrontate con spontanei approcci adattativi personali (come, ad esempio, la riduzione dell’introito idrico, la riduzione della frequenza minzionale o, viceversa, l’eccessivo incremento della stessa). Tali provvedimenti, non sono non risultano efficaci, ma possono determinare un ulteriore deterioramento della dinamica minzionale. Quindi, ai fini della risoluzione del sintomo, un intervento precoce può favorire una migliore risposta clinica, evitando questi provvedimenti personali potenzialmente controproducenti.

Per questi motivi, molti Autori sottolineano l’importanza di indagare approfonditamente l’eventuale presenza di sintomi urinari in tutte le persone con sclerosi multipla in occasione di ogni visita di controllo oppure, in caso di sospetto clinico di malattia, per l’iniziale inquadramento clinico multidisciplinare.
Comprendere questi aspetti e identificare le strategie individuali adottate dalle persone con sclerosi multipla per risolvere i disturbi minzionali è il primo passo ai fini del raggiungimento di una gestione autonoma, da parte del paziente, della disfunzione vescicale. Tuttavia è ancora difficile individuare un protocollo di valutazione e trattamento univoco, a livello nazionale o internazionale, per questa tipologia di disturbo.

Sintomi urinari irritativi, ostruttivi e misti

I disturbi urinari possono derivare da disfunzioni a carico della fase di riempimento vescicale, della fase di svuotamento oppure, in alcuni casi, di entrambe. I primi, a carico della fase di riempimento vescicale, sono anche definiti “sintomi irritativi” (e.g. urgenza minzionale, urge incontinence, pollachiuria, nicturia) e sono presenti nel 32-99% dei casi. Invece, i disturbi che interessano la fase di svuotamento, sono descritti come “sintomi ostruttivi” (e.g. disuria, mitto ipovalido, minzione in più tempi, senso di incompleto svuotamento vescicale, iscuria paradossa) e si manifestano nel 6-79% dei casi. Esistono poi casi descritti come “misti”, in cui si presentano in associazione sia sintomi ostruttivi, sia sintomi irritativi. Per questo motivo è necessaria un’accurata valutazione, al fine di impostare un trattamento riabilitativo adeguato e personalizzato, fin dall’insorgenza della problematica.
I sintomi più frequentemente riferiti sono i seguenti:

• urgenza minzionale;
• aumentata frequenza della minzione;
• nicturia;
• sensazione di svuotamento incompleto;
• esitazione a iniziare la minzione;
• intermittenza del mitto;
• mitto debole (i.e. ipovalido);
• necessità di ricorrere al torchio addominale durante la minzione.

Queste problematiche possono determinare l’insorgenza di complicanze correlate alla persistenza in vescica di residui di urina dopo il termine della minzione (i.e. post-minzionali).
Per un completo inquadramento dei disturbi urinari nelle pazienti con sclerosi multipla, dopo la diagnosi Neurologica, è utile redigere un Diario minzionale e programmare una successiva valutazione Urologica (con esame obiettivo ed eventuali valutazioni funzionali e strumentali) e Fisiatrica (con valutazione posturale e della dinamica pelvica), per l’eventuale definizione di un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) e di un programma riabilitativo individuale (p.r.i.) per iniziare, se necessario, il successivo trattamento fisioterapico.

La valutazione funzionale urologica

Uroflussometria
L’Uroflussometria (UF) è un test diagnostico che permette di valutare la funzionalità del basso tratto urinario. Costituisce il primo step dell’esame uro-dinamico, che si completa con la cistomanometria (fase di riempimento) e lo studio pressione-flusso (fase di svuotamento). Dato che per espletare questi ultimi due passaggi è necessario il posizionamento di due cateteri, l’UF viene spesso eseguita come test diagnostico singolo di primo approccio funzionale al paziente urologico.
L’UF misura il flusso urinario; tiene traccia della velocità con cui scorre l’urina, di quanta ne viene emessa e di quanto tempo impiega il paziente per emettere un determinato volume. Questa misurazione dovrebbe essere sempre seguita dalla valutazione del residuo vescicale post-minzionale. I risultati medi sono basati sulla età e sul sesso del paziente: nelle donne adulte il flusso massimo viene considerato normale al di sopra dei 22 mL/sec.
Sebbene l’UF sia diffusamente utilizzata, possono intervenire numerosi fattori di confondimento: come la difficoltà nell’urinare al di fuori di un ambiente familiare o le tempistiche di insorgenza dello stimolo minzionale. Per questi motivi, nel paziente neurologico, l’UF è molto spesso eseguita contestualmente all’esame urodinamico.

Esame urodinamico
La valutazione strumentale della minzione con l’esame urodinamico può mettere in evidenza:

• Iperattività detrusoriale
  • con sfintere coordinato: generalmente determina sintomi irritativi e incontinenza da urgenza. In pazienti collaboranti sono indicati la terapia comportamentale, l’utilizzo di farmaci che rilassano il detrusore, la Riabilitazione del Pavimento Pelvico e la neurostimolazione (i.e. elettrostimolazione del nervo tibiale posteriore o perineale).
  • con sfintere non coordinato o dissinergia vescico-sfinterica (nel 25% dei casi), caratterizzata da iperattività detrusoriale con ipertonia dello sfintere, con conseguente ritenzione e rischio di reflusso dell’urina verso gli ureteri. La diagnosi di certezza si può ottenere eseguendo, contestualmente all’esame, la cistografia, nella cosiddetta video-urodinamica.
    Quando è presente dissinergia vescico-sfinterica, la cui conseguenza è l’incontinenza urinaria associata a ritenzione incompleta, possiamo proporre diversi tipi di trattamento: farmacologico combinato (con farmaci rilassanti il detrusore e gli sfinteri) o cateterismo intermittente associato a terapia con farmaci rilassanti il detrusore.
• Ipocontrattilità detrusoriale (nel 20% dei casi), con iposensibilità detrusoriale, ovvero incapacità a percepire la distensione vescicale durante il riempimento, con conseguente scarsa percezione dello stimolo.
• Vescica areflessica acontrattile. In questi casi, generalmente in fase avanzata, il trattamento di scelta è il cateterismo intermittente. Tale procedura, però, non è sempre ben accettata dalle pazienti che, per lo svuotamento vescicale, preferiscono ricorrere alle manovre di Credé o di Valsalva, potenzialmente gravate da maggiori complicanze. Per queste pazienti è quindi utile programmare un percorso educazionale e di addestramento all’autocateterismo, finalizzato all’apprendimento della corretta modalità di esecuzione della procedura e all’accettazione della stessa. Per i casi più gravi o in cui non fosse possibile procedere al cateterismo intermittente è necessario valutare il posizionamento di un catetere vescicale a permanenza.

Esame obiettivo Uro-ginecologico

Trattandosi di pazienti adulte, sessualmente attive e in alcuni casi anche pluripare, è importante che, durante l’esame obiettivo Urologico del pavimento pelvico, si valuti l’eventuale presenza di incontinenza urinaria da stress, ma soprattutto si documenti l’eventuale presenza di prolassi.
Il prolasso uro-genitale, ovvero l’erniazione degli organi pelvici attraverso la vagina, può interessare:

• il compartimento anteriore, ovvero l’uretra (i.e. uretrocele),
• il compartimento medio, quindi la vescica e l’utero (i.e. cistocele o isterocele),
• il compartimento posteriore, il retto (i.e. rettocele).

Queste alterazioni anatomiche possono più frequentemente insorgere in pazienti con esiti cicatriziali post-parto o in conseguenza di interventi di chirurgia pelvica.
Il prolasso genito-urinario può presentarsi in vari gradi (dal I al IV) secondo il Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POP-Q) e, maggiore è il grado, più importanti possono essere le alterazioni funzionali minzionali, sia da svuotamento sia da riempimento.
La presenza di ingombro perineale da prolasso (stadio III e stadio IV) può determinare una alterazione anche a carico della cinetica muscolare del pavimento pelvico, sovrapponendosi o mascherando i sintomi neuro-urologici derivanti dalla sclerosi multipla. Per questo motivo è importante escludere tale circostanza organica prima di dare avvio alle procedure riabilitative o ai trattamenti farmacologici.
Contestualmente alla valutazione specialistica, l’Urologo valuta anche l’eventuale presenza di disturbi sessuali, che si manifestano in percentuali che variano dal 34% all’85% delle donne.

La valutazione del pavimento pelvico

Per la valutazione della spasticità del pavimento pelvico già De Ridder nel 1998 aveva proposto una scala di valutazione quantitativa. Attualmente però sono maggiormente utilizzate sonde elettromiografiche (EMG) per la registrazione dell’attività contrattile della muscolatura perineale, consentendo alle pazienti di assumere posture più comode durante la valutazione. Non è infrequente, infatti, che si verifichino problematiche nell’attivazione della muscolatura del pavimento pelvico conseguenti a disfunzioni posturali, spesso derivanti da concomitante spasticità a carico degli arti inferiori. L’incremento del tono muscolare è spesso asimmetrico, con una conseguente asimmetria di carico sulle articolazioni sacro-iliache, che può determinare una rotazione del bacino, con un’ala iliaca che si sposta anteriormente e la controlaterale posteriormente. Questo determina un accorciamento della muscolatura del pavimento pelvico da un lato, a fronte di una messa in tensione della muscolatura controlaterale.

La forza, la resistenza e la faticabilità dei muscoli del pavimento pelvico possono essere stimate attraverso l’esecuzione del test per la valutazione del muscolo Pubo-Coccigeo, il cosiddetto PC Test.
Presso l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano (A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco) viene inoltre proposto alle pazienti con sclerosi multipla il questionario autosomministrato Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQoL-54 o SMQoL-54). Tutte le pazienti che rispondono positivamente all’item numero 51 del MSQoL-54 (i.e. “Nelle ultime quattro settimane, i disturbi urinari o intestinali le hanno impedito di svolgere le sue normali attività di relazione con i familiari, con gli amici, con i vicini o nei gruppi di cui fa parte?”) sono sottoposte a una valutazione della funzionalità vescicale e, se necessario, a un successivo trattamento di Riabilitazione del Pavimento Pelvico mirato.

Come già accennato in precedenza, di grande importanza è la compilazione, da parte delle pazienti, del Diario minzionale: si tratta di uno strumento in cui possono annotare alcuni sintomi (come, ad esempio, gli episodi di incontinenza, l’aumentata frequenza minzionale, la soggettiva sensazione di urgenza urinaria o fecale) e quantificarli, per facilitare il riconoscimento di comportamenti che possono favorire o esacerbare la problematica. Il diario minzionale deve essere accompagnato da chiare istruzioni per la corretta compilazione dello stesso e il linguaggio utilizzato nelle istruzioni alla paziente deve essere semplice e facilmente intelligibile.
La compilazione può essere richiesta per un singolo giorno oppure per un’intera settimana, riportando, per ogni giornata, l’orario del risveglio mattutino e l’orario in cui la paziente è andata a dormire. Per una completa compilazione del diario minzionale, è opportuno che la paziente registri gli orari in cui si verificano i seguenti eventi:

• assunzione di liquidi (esplicitando anche il volume di bevanda assunto);
• minzioni;
• episodi di gocciolamento;
• episodi di sensazione soggettiva di umidità;
• numero di presidi assorbenti cambiati;
• episodi di urgenza improvvisa;
• eventuali annotazioni in merito all’episodio di incontinenza (e.g. se si è verificato un colpo di tosse o se era difficoltoso raggiungere un bagno in tempi congrui).

Il diario minzionale è un utile strumento diagnostico, oltre che uno strumento indispensabile per il riabilitatore ai fini della corretta programmazione del trattamento, anche per l’eventuale impostazione di un approccio di tipo comportamentale. Inoltre, può essere utilizzato anche per il monitoraggio dell’evoluzione clinica della problematica, documentando eventuali miglioramenti a seguito del trattamento riabilitativo proposto. A supporto della valutazione con Diario minzionale è possibile proporre la possibilità dell’utilizzo domiciliare di un pelvic floor trainer, per il monitoraggio degli episodi di incontinenza durante le attività svolte nell’arco della giornata.

Le informazioni raccolte con l’anamnesi, i questionari e i test clinici, devono essere riassunte in una scheda di valutazione, che sintetizza tutti i segni e sintomi che sottendono una problematica di incontinenza urinaria correlata alla patologia neurologica di base. Nelle donne con sclerosi multipla, in particolare, per la completezza della scheda di valutazione per la Riabilitazione del Pavimento Pelvico, devono essere indagate:

• Classificazione di malattia in base alla progressione dei sintomi (i.e. tipologia di sclerosi multipla).
• Trattamenti farmacologici in corso.
• Professione, hobbies ed eventuali attività fisiche sostenute.
• Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC).
• Parità (i.e. numero di parti vaginali eutocici o distocici, peso del neonato, lacerazioni, suture o episiotomie).
• Pregressi interventi di chirurgia pelvica.
• Episodi di incontinenza urinaria nei tre mesi precedenti o nei tre mesi successivi al parto.
• Familiarità per incontinenza urinaria.
• Numero di caffè assunti nell’arco di una giornata.
• Numero di sigarette fumate nell’arco di una giornata e durata dell’abitudine al fumo.
• Età di insorgenza della menopausa (se applicabile).
• Eventuali altre comorbilità.
• Eventuale utilizzo di diuretici e antidepressivi.
• Durata dell’incontinenza urinaria.
• Frequenza degli episodi di incontinenza.
• Frequenza degli episodi di urgenza minzionale.
• Frequenza della sensazione di incompleto svuotamento vescicale dopo la minzione.
• Eventuale manifestarsi di episodi di gocciolamento al termine della minzione.
• Ritmo minzionale (cfr. Diario minzionale).
• Eventuali episodi di nicturia.
• Eventuali episodi di enuresi notturna (i.e. rilascio involontario di urina).
• Esiti degli esami strumentali effettuati.
• Punteggio conseguito all’International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder Module (ICIQ-OAB).
• Punteggio conseguito al King’s Health Questionnaire (KHQ).
• Punteggio che la paziente attribuisce al disturbo su una scala visuo-analogica (VAS – da 0 a 10).
• Numero di presidi assorbenti utilizzati (i.e. assorbenti, salvaslip, pannolini).
• Numero di autocateterismi/cateterismi eseguiti dalla paziente.
• Valutazione muscolare con PC test (forza, endurance e numero di ripetizioni).
• Eventuale presenza di un’inversione del comando alla minzione.
• Eventuale presenza di sinergie muscolari durante la minzione.

Il trattamento riabilitativo per i disturbi minzionali

Il medico fisiatra, confrontandosi con tutti i componenti dell’équipe riabilitativa multidisciplinare (in particolare il fisioterapista e l’infermiere) e valutando i dati ottenuti, potrà stabilire l’eventuale necessità di ulteriori accertamenti strumentali (con conseguente invio al medico specialista di riferimento), oppure potrà predisporre un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) e un programma riabilitativo individuale (p.r.i.), mirati al trattamento del disturbo minzionale.
Sarà quindi possibile avviare un percorso educazionale e comportamentale, guidato da un fisioterapista, con training della muscolatura del pavimento pelvico e con l’eventuale utilizzo di apparecchiature, come il biofeedback elettromiografico, l’elettrostimolazione funzionale (FES) o la stimolazione del nervo tibiale posteriore.

Durante il trattamento di Riabilitazione del Pavimento Pelvico sono previste valutazioni in itinere, con aggiornamento della scheda di valutazione, che devono essere ripetute anche al termine del percorso riabilitativo. In questo modo potranno essere documentati eventuali miglioramenti in termini di frequenza degli episodi, rilevazione della stenia e dell’attivazione muscolare.

Come confermato da numerosi studi clinici, la Riabilitazione del Pavimento Pelvico può contribuire alla riduzione dei disturbi minzionali anche nelle persone con sclerosi multipla. Dai dati presenti nella Letteratura scientifica, però, si evidenzia che la probabilità di conseguire outcome positivi al termine delle cure, sarebbe inversamente proporzionale alla disabilità e alla spasticità muscolare derivanti dalla patologia di base.
Obiettivi della Riabilitazione del Pavimento Pelvico, proposta alle pazienti con sclerosi multipla, possono essere:

• il conseguimento della continenza sociale,
• la minimizzazione delle complicanze,
• il mantenimento della pressione intravescicale entro limiti sicuri, sia durante la fase di riempimento, sia durante lo svuotamento vescicale.

I medici, i professionisti sanitari e tutti gli operatori dell’équipe riabilitativa devono essere adeguatamente informati per indagare e inquadrare i disturbi sfinterici, al fine di proporre Progetti Riabilitativi Individuali (P.R.I.) e programmi riabilitativi individuali (p.r.i.) redatti sulla base delle indicazioni contenute nelle più recenti evidenze presenti in Letteratura. In questo modo sarà possibile proporre percorsi di Riabilitazione del Pavimento Pelvico adeguati e appropriati anche a pazienti con sclerosi multipla, con l’obiettivo di migliorare la loro qualità di vita e la loro serenità nello svolgimento delle quotidiane attività sociali.

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