Fabrizio Gervasoni1, Martina Arrigo2, Lia Mazzini 3, Silvia Rosa4, Arnaldo Andreoli5
1Dirigente Medico – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, Milano – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco.
2Medico Specializzando – Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa – Università degli Studi di Milano.
3Fisioterapista – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, Milano – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco.
4Dirigente Medico – U.O. Neurologia – Ospedale “Luigi Sacco”, Milano – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco.
5Direttore – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, Milano – A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco.
La sclerosi multipla (SM – in lingua inglese Multiple Sclerosis – MS) è la più comune malattia infiammatoria demielinizzante a carico del sistema nervoso centrale1. La patologia colpisce principalmente persone giovani o in età adulta, più frequentemente donne, con un potenziale significativo impatto funzionale, sulla qualità di vita e una disabilità ingravescente, con implicazioni anche sociali ed economiche.2
Secondo le stime riportate sul portale EpiCentro dell’Istituto Superiore di Sanità italiano, la prevalenza di questa patologia in Italia è di 113 casi ogni 100.000 abitanti3. Uno studio, curato dall’Associazione Italiana Sclerosi Multipla (AISM) e citato su EpiCentro, indica una prevalenza media di 176 casi nell’Italia continentale e in Sicilia; in Sardegna la prevalenza sarebbe ancora maggiore, con 299 casi ogni 100.000 abitanti. A livello mondiale è stimato un numero di pazienti compreso tra 2 e 3 milioni4.
Sclerosi multipla e deficit di equilibrio
Nelle persone con sclerosi multipla è frequente il riscontro di disturbi dell’equilibrio, di deficit del controllo motorio del tronco e di difficoltà nell’eseguire le attività motorie cosiddette di “dual task”, ovvero l’esecuzione simultanea di compiti motori e cognitivi.5
Nel 75% dei casi sono presenti disturbi dell’equilibrio6, mentre una percentuale pari al 56% può incorrere in cadute accidentali7.
Alcune evidenze, già presenti in Letteratura scientifica, sembrano indicare che, il deficit di equilibrio, si presenterebbe precocemente rispetto ad alterazioni della motilità evidenziabili clinicamente.8
Il deficit di equilibrio si presenta inizialmente con oscillazioni al mantenimento della stazione eretta, aumentata latenza di risposta nelle reazioni posturali a stimoli perturbanti provenienti dall’esterno, scorretto timing di attivazione degli aggiustamenti posturali anticipatori (Anticipatory Postural Adjustments, APA) e ridotta capacità del paziente nel raggiungere i limiti di stabilità9 con gli spostamenti del tronco, partendo dalla stazione eretta.
Le cause del disequilibrio
L’eziopatogenesi dei deficit motori e di equilibrio sembra essere multifattoriale: in alcuni studi si ipotizza che sia imputabile principalmente alla mancata integrazione a livello del sistema nervoso centrale delle informazioni afferenti, provenienti dai sistemi vestibolare, visivo e somatosensoriale; in altri studi la causa predominante è ricondotta alle funzioni cerebellari.10
Non deve poi essere sottovalutato l’aspetto cognitivo, che contribuisce al controllo posturale durante lo svolgimento di attività “dual task”, che richiedono elevate performance cognitive.11
Il trattamento riabilitativo per i deficit di equilibrio
Per le persone con sclerosi multipla è opportuno che il medico fisiatra predisponga un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) e un programma riabilitativo individuale (p.r.i.) che prevedano anche un training specifico per l’equilibrio statico e dinamico e per la stabilità. Questo approccio, infatti, si è dimostrato efficace nella riduzione delle cadute accidentali nei pazienti con sclerosi multipla. Al contrario, un percorso riabilitativo incentrato unicamente sulla motilità e sulla deambulazione, non prevedendo esercizi mirati per l’equilibrio, sembrerebbe essere inefficace o, addirittura, predisponente per un incremento del rischio di cadute accidentali12, 13.
Il trattamento fisioterapico deve prevedere programmi riabilitativi individuali (p.r.i.) incentrati sia sulle componenti sensitive, sia sulle strategie motorie che, quando allenate sinergicamente, consentono di conseguire maggiore efficacia, rispetto al solo training motorio14.
Risultati incoraggianti sono stati evidenziati anche nell’approccio riabilitativo basato sulla core stability15, ovvero incentrato sulla stabilizzazione dei gruppi muscolari di stabilizzazione del tronco e di movimento degli arti (in particolare gli arti inferiori).
Il percorso riabilitativo si articola quindi in programmi di riabilitazione vestibolare e dell’equilibrio, di allenamento aerobico per il miglioramento della resistenza all’esercizio fisico e training della deambulazione. Possono essere proposti anche esercizi guidati da dispositivi tecnologici, come pedane stabilometriche o videogames interattivi.
Dai risultati di una metanalisi del 2015, gli esercizi che avrebbero dimostrato una maggiore efficacia sarebbero: il training del passo, gli esercizi per l’equilibrio e l’allenamento funzionale.
Dance for Stability: le valutazioni di equilibrio
Il Progetto Dance for Stability, promosso dall’U.O. di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano (A.S.S.T. Fatebenefratelli Sacco), è rivolto a donne con sclerosi multipla, che presentino un deficit dell’equilibrio statico e dinamico. L’obiettivo del progetto è definire un protocollo riabilitativo da proporre a queste pazienti, basato su esercizio terapeutico coreografato, ovvero: esercizi di equilibrio, ricondizionamento aerobico allo sforzo fisico e allenamento funzionale, accompagnati dalla musica.
Le pazienti arruolate, prima di iniziare le sedute riabilitative di esercizio terapeutico coreografato (guidate da una fisioterapista e da una coreografa professionista), sono state sottoposte a valutazioni dell’equilibrio, sia tramite la somministrazione di test clinici, scale di valutazione e questionari, sia ricorrendo all’utilizzo di apparecchiature tecnologiche (i.e. pedana stabilometrica).
I test e le scale di misura più utilizzati per la valutazione dell’equilibrio, che sono stati proposti alle pazienti reclutate per il progetto Dance for Stability, sono i seguenti:
- Test di Tinetti17 o Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)18
Valuta l’equilibrio statico e dinamico del paziente ed è suddiviso in due sezioni: la prima da eseguirsi in posizione assisa e in stazione eretta, la seconda durante la deambulazione. - Berg Balance Scale (BBS)19
Il test richiede un tempo di somministrazione di circa 15-20 minuti e prevede 14 compiti motori, per lo svolgimento dei quali sono necessari controllo motorio ed equilibrio: passare dalla posizione seduta alla stazione eretta, mantenere la stazione eretta senza supporti, mantenere la posizione assisa, sedersi, eseguire il trasferimento dalla sedia al letto, mantenere la stazione eretta con gli occhi chiusi, mantenere la stazione eretta con i piedi uniti, allungarsi in avanti con il braccio disteso, raccogliere un oggetto da terra, girarsi per guardare indietro sopra la spalla destra e sinistra, ruotare di 360°, portare alternativamente ciascun piede su uno sgabello di altezza prestabilita, mantenere la stazione eretta con i piedi uno davanti all’altro (i.e. posizione dei piedi in tandem), stare in posizione monopodalica (su una gamba sola).
Per ogni item il valutatore attribuisce un punteggio da zero (i.e. incapacità di eseguire il compito) a quattro (i.e. compito eseguito dal paziente in autonomia). Il risultato finale della scala è dato dalla sommatoria di tutti i punteggi assegnati.18 - Equiscale20
Si tratta di una scala per la valutazione dell’equilibrio statico e dinamico, che consente di ridurre il tempo di somministrazione del test; comprendendo solo otto item derivati dalla Berg Balance Scale e dal Test di Tinetti.18
I punteggi conseguiti alle scale di valutazione consentono di documentare un deficit dell’equilibrio e mostrano una significativa correlazione, in caso di punteggi bassi, con il numero di cadute accidentali dei pazienti21.
Alla valutazione clinica del neurologo, del fisiatra e alle valutazioni funzionali eseguite dal fisioterapista, è possibile aggiungere un esame strumentale, utilizzando apparecchiature tecnologiche come, ad esempio, una pedana stabilometrica.
Le pazienti arruolate per il Progetto Dance for Stability sono state valutate su un sistema stabilometrico, costituito da una pedana sensorizzata, in grado di rilevare oscillazioni e instabilità posturale. Attraverso questo dispositivo è stato possibile valutare sia le oscillazioni delle pazienti in stazione eretta su terreno rigido, sia l’instabilità delle stesse su terreno morbido (posizionando un apposito cuscino in schiuma sulla pedana). Grazie a queste apparecchiature è inoltre possibile quantificare le oscillazioni e le difficoltà delle pazienti negli spostamenti del tronco verso i limiti di stabilità, in tutte le direzioni. Infine, facendo ricorso ad alcuni specifici test proposti sulla pedana stabilometrica, è possibile quantificare il rischio di caduta delle pazienti, sulla base dei risultati ottenuti durante l’analisi.
Lo stesso protocollo di valutazione, con test clinici, funzionali e strumentali, dovrà essere ripetuto al termine del percorso riabilitativo con esercizio terapeutico coreografato, al fine di valutare se, un trattamento fisioterapico con passi di danza accompagnati dalla musica, può determinare un miglioramento dell’equilibrio in questo gruppo di pazienti con sclerosi multipla.
Medici Oggi continuerà a dare spazio alle fasi successive del Progetto Dance for Stability, proponendo approfondimenti sul protocollo di valutazione e sul trattamento riabilitativo proposto alle pazienti.
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