Fabrizio Gervasoni1, Lucia Castelli1, Antonella Cortelezzi2, Cinzia Chiappella2, Arnaldo Andreoli3
1 Dirigente Medico – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano.
2 Fisioterapista – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano.
3 Direttore – U.O. Riabilitazione Specialistica – Ospedale “Luigi Sacco”, ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano.
Nel 2019 l’équipe riabilitativa dell’Unità Operativa di Riabilitazione Specilistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano ha presentato uno studio pilota in occasione del 12° Congresso Internazionale della Società scientifica Internazionale di Pelvi-Perineologia (ISPP, International Society of Pelviperineology), tenutosi a Treviso dal 6 all’8 ottobre 2019. L’intervento, presentato dal dottor Fabrizio Gervasoni (Medico Fisiatra) e dalla dottoressa Lucia Castelli (Responsabile dell’Ambulatorio di Riabilitazione del Pavimento Pelvico), è stato ospitato nel workshop dedicato alla Riabilitazione del Pavimento Pelvico (Pelvic Floor Rehabilitation).
La Riabilitazione del Pavimento Pelvico all’Ospedale “Luigi Sacco”
L’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano, dell’ASST Fatebenefratelli Sacco, è uno storico policlinico universitario milanese, fondato nel 1927. Presso l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica, diretta dal dottor Arnaldo Andreoli, sono impiegati 5 medici e 17 fisioterapisti, 7 dei quali specificamente formati nella Riabilitazione del Pavimento Pelvico. Nonostante l’elevato numero di Professionisti della Riabilitazione impegnati in questa specifica attività, l’elevata richiesta territoriale di presa in carico di pazienti con incontinenza urinaria o disturbi minzionali rendeva necessaria l’individuazione di un percorso diagnostico e terapeutico che potesse consentire la precoce presa in carico delle pazienti, offrendo loro delle risposte subito dopo la valutazione iniziale, nell’attesa della successiva attivazione del trattamento fisioterapico. È stata quindi individuata l’opportunità di proporre alle pazienti il ricorso a un pelvic floor trainer per il monitoraggio della frequenza degli episodi di incontinenza e per iniziare una serie di esercizi in ambito domiciliare, guidati dallo smartphone. È stato quindi predisposto il disegno sperimentale di uno studio pilota per valutare la risposta delle pazienti a questa tipologia di presa in carico.
I numeri dell’incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria, l’involontaria perdita di urina, è un problema che affligge più di 200 milioni di persone in tutto il mondo. Secondo la National Association for Continence, una donna ogni tre soffrirà di incontinenza urinaria in un momento della sua vita. Nella maggior parte dei casi (nell’ordine dell’80-90%), è possibile ottenere un beneficio da un trattamento fisioterapico ma, in una percentuale che si avvicina al 95% dei casi, le donne preferiscono proseguire nell’utilizzo di presidi assorbenti, anziché affidarsi a una presa in carico riabilitativa. I dispositivi assorbenti hanno un costo mensile medio stimato di circa 80 euro, ma non rappresentano una reale soluzione al problema. Il trattamento riabilitativo fisioterapico, in molti casi risolutivo, è riservato a un ridotto numero di pazienti (inferiore al 2%), sia per la complessità nell’accesso alle cure, sia per i costi sanitari conseguenti (circa 2000 euro). Un’esigua percentuale di pazienti, meno dell’1%, si sottopone a trattamento chirurgico per risolvere le perdite di urina involontaria. Esiste però un’opportunità emergente, sempre più diffusa, dal costo contenuto (circa 200 euro), che può rappresentare anche un’opportunità terapeutica: i Pelvic Floor Trainer, dispositivi altamente tecnologici per il monitoraggio delle perdite, che offrono alle pazienti la possibilità di eseguire autonomamente esercizi in ambito domiciliare.
Un device innovativo per l’incontinenza
Uno di questi dispositivi, Carin® (prodotto da LifeSense Group, Netherlands), è un sensore Bluetooth che si posiziona, grazie a delle clip, all’interno di appositi slip e consente il monitoraggio degli episodi di incontinenza. Gli slip dedicati sono realizzati in tessuti ad asciugatura rapida e possono essere lavati in lavatrice. Il sensore Bluetooth è in grado di monitorare la frequenza e l’entità degli episodi di gocciolamento, trasmettendo allo smartphone della paziente tutti i dati raccolti. Il sensore è in grado di rilevare esclusivamente le perdite di urina, escludendo il sudore, le tracce ematiche o altri fluidi biologici. All’interno del sensore sono anche presenti degli accelerometri in grado di rilevare l’entità del movimento della paziente al momento del gocciolamento, per verificare se si tratta di episodi d’incontinenza da urgenza o da stress. La paziente può inoltre, attraverso il suo smartphone nella medesima App, tenere traccia dei liquidi assunti durante la giornata, classificandoli sia per tipologia, sia per quantità.
I dati raccolti sul telefono della paziente possono essere trasmessi al medico di riferimento o al fisioterapista con un semplice pulsante d’invio, che consente di raccoglierli in un unico foglio di calcolo di sintesi.
Gli esercizi guidati dallo smartphone
Associando il sensore Bluetooth allo smartphone, le pazienti e i clinici sono in grado di monitorare la frequenza degli episodi di incontinenza nell’arco dell’intera giornata. Le misurazioni possono essere programmate con cadenza settimanale, al fine di monitorare eventuali variazioni nella frequenza o nella quantità delle perdite urinarie.
Oltre alle misurazioni con sensore, l’applicazione sullo smartphone propone alle pazienti una serie di esercizi per il rinforzo della muscolatura pelvica, descritti con video educazionali, da eseguirsi al domicilio (home-based) a cadenza giornaliera, per un tempo complessivo di circa 10 minuti al giorno. L’App ricorda alle pazienti di eseguire regolarmente gli esercizi con frequenti notifiche e sollecitazioni. Questa tipologia di esercizi, non prevedendo sonde vaginali o rettali, è generalmente molto ben tollerata dalle pazienti. Nella maggior parte dei casi, non potendo affidarsi a pelvic floor trainers, i clinici o i fisioterapisti descrivono alle pazienti gli esercizi da eseguire in autonomia al domicilio, talvolta consegnando loro del materiale cartaceo educazionale. La presentazione di video dimostrativi all’interno dell’App potrebbe consentire, rispetto ai dépliant cartacei, una più completa e intelligibile descrizione dell’esercizio, favorendo la compliance della paziente nell’esecuzione giornaliera.
I clinici possono verificare l’aderenza al trattamento e gli eventuali benefici derivanti dallo stesso, valutando i report settimanali ricevuti dalle pazienti.
Materiali e metodi
Lo Studio pilota realizzato presso l’U.O. di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano ha visto coinvolte donne tra i 25 e i 70 anni con incontinenza urinaria da stress di grado lieve o moderato, in grado di utilizzare correttamente l’App del pelvic floor trainer. Sono stati criteri di esclusione: pregressi interventi chirurgici per l’incontinenza urinaria, altre forme di trattamento riabilitativo per l’incontinenza, pazienti con patologie oncologiche, infezioni urinarie ricorrenti, disturbi congeniti del tratto urinario, disturbi psichiatrici, impossibilità a rilasciare valido consenso, incontinenza da urgenza predominante (predominant urgency urinary incontinence), gravidanza o allattamento o portatrici di catetere vescicale.
In base a questi criteri di inclusione ed esclusione, presso l’Ambulatorio di Riabilitazione del Pavimento Pelvico, dal mese di giugno 2019 sono state arruolate 16 donne con una esclusiva o predominante incontinenza urinaria da stress (Stress Urinary Incontinence – SUI).
Non potendo iniziare il trattamento fisioterapico subito dopo la visita medica ambulatoriale, è stato consegnato a ciascuna di loro un kit pelvic floor trainer, contenente il sensore Bluetooth e due paia di slip. Prima di iniziare il monitoraggio con il sensore e gli esercizi proposti dall’App, sono state eseguite tutte le valutazioni previste dalla cartella ambulatoriale di Riabilitazione del Pavimento Pelvico (i.e. ICIQ questionnaire, VAS, King’s Health Questionnaire – KHQ -, PC test, diario minzionale, dati anamnestici come il numero di assorbenti utilizzati nell’arco di una giornata).
Alle pazienti è stato poi richiesto di programmare una giornata di misurazione settimanale, indossando il sensore per 24 ore consecutive.
Il sensore provvede così alla misurazione dei movimenti del corpo e delle perdite urinarie occorse nell’arco della giornata e tutti i dati sono raccolti all’interno dell’applicazione.
Alle donne è poi richiesto di eseguire quotidianamente gli esercizi proposti dal pelvic floor trainer (10 minuti al giorno), ripetendo la misurazione per un’intera giornata nella settimana successiva. Tutto questo da ripetersi per 4 settimane, al fine di monitorare gli eventuali miglioramenti (in termini di riduzione delle perdite), derivanti dagli esercizi di rinforzo della muscolatura del pavimento pelvico.
Sullo schermo dello smartphone, le pazienti possono: monitorare l’attività fisica eseguita nell’arco della giornata, inserire la quantità di liquidi assunti e prendere visione degli episodi di incontinenza. Tutte queste informazioni sono poi trasferite dalla paziente al team riabilitativo grazie a una funzione implementata nell’applicazione.
Dopo le 4 settimane di esercizi e misurazioni eseguite con pelvic floor trainer, le pazienti sono state nuovamente sottoposte alle valutazioni cliniche e fisioterapiche e hanno iniziato un periodo di 4 settimane di trattamento fisioterapico (proseguendo con la misurazione settimanale con sensore Bluetooth). Tutte le valutazioni cliniche sono state infine ripetute al termine del trattamento riabilitativo fisioterapico.
Risultati preliminari
Lo Studio pilota, prevendendo un trattamento complessivo di 8 settimane (4 settimane con pelvic floor trainer e 4 settimane di fisioterapia), è ancora in corso. Alcune delle prime pazienti monitorate, però, nelle prime settimane di trattamento domiciliare guidato dallo smartphone, hanno presentato un’iniziale riduzione del numero di perdite (Figura 1 e Figura 2).
Figura 1 – Riduzione delle perdite (Leak) con pelvic floor trainer. I dati riportati, relativi a una delle pazienti reclutate, documentano una riduzione delle perdite (Leak) tra la prima e la seconda giornata di misurazione (Measuring day) e un lieve peggioramento in occasione della terza settimana di misurazione. Nella parte destra dell’immagine sono rappresentate le perdite della paziente nelle tre settimane, così come appaiono sullo schermo dello smartphone. Ogni episodio di incontinenza urinaria è rappresentato con una goccia.
Figura 2 – Riduzione delle perdite (Leak) con pelvic floor trainer. In questa paziente sono riportati i risultati relativi alle quattro settimane di misurazione con esercizi di rinforzo della muscolatura del pavimento pelvico. Dopo le prime due settimane si è verificato un repentino e drastico miglioramento del quadro clinico, con quasi completo azzeramento delle perdite urinarie.
Osservando i dati riportati sullo smartphone (Figura 3) è inoltre possibile verificare se, come accade nell’incontinenza da stress, gli episodi di incontinenza si verificano contestualmente a un’aumentata attività motoria, rilevata con gli accelerometri presenti all’interno del device.
Figura 3 – Le perdite urinarie e l’attività fisica. Il sensore Bluetooth consente di evidenziare gli episodi di perdita urinaria (rappresentate dalle gocce nella linea superiore) con l’attività fisica della paziente (rappresentata nella linea inferiore). L’istogramma indica i movimenti del sensore, sia in termini di frequenza (numero di colonne), sia in termini di intensità del movimento (altezza della colonna).
I pelvic floor trainer possono anche essere utilizzati a scopo diagnostico durante le giornate di misurazione: alcune donne hanno dichiarato di sottostimare l’entità delle perdite, per frequenza o per volume; al contrario, in altre donne che riferivano soggettiva sensazione di incontinenza, non sono stati rilevati episodi di gocciolamento. È quindi possibile integrare questi dati con le abituali valutazioni soggettive, cliniche e fisioterapiche convenzionalmente proposte alle pazienti con un’incontinenza urinaria che si sottopongono a Riabilitazione del Pavimento Pelvico.
Conclusioni preliminari
Per quanto concerne l’efficacia del trattamento riabilitativo e gli outcome finali, il supporto dei pelvic floor trainer sembra essere particolarmente promettente per alcune specifiche tipologie di pazienti, ma è necessario che lo Studio pilota sia concluso prima di trarre ottimistiche conclusioni. Anche i risultati dello Studio pilota e le conseguenti conclusioni cliniche, saranno condivise nelle prossime settimane sulle pagine di Medici Oggi (www.medicioggi.it).
L’Editore e gli Autori non hanno ricevuto compensi per la realizzazione dello studio, dell’articolo e dei video.
Le videoriprese sono state realizzate con l’esclusivo supporto tecnico non condizionante di I-Tech Medical Division.
