Un importante documento di revisione su similitudini e controversie nelle raccomandazioni internazionali sulla patologia venosa e linfatica degli arti inferiori

Le malattie venose e linfatiche comprendono un ampio spettro di alterazioni morfologiche e funzionali del sistema di vene e vasi linfatici del nostro organismo. Possono essere primitive, come le varici essenziali degli arti inferiori, o secondarie, come le trombosi venose post-traumatiche o l’edema post-mastectomia. Il corredo di segni e sintomi include differenti manifestazioni, a seconda del tipo, della localizzazione, della durata e della gravità della patologia. Le patologie venose e linfatiche possono interessare tutti i distretti corporei ma sono prevalenti negli arti inferiori, principalmente per insufficienza venosa cronica, trombosi venosa e insufficienza linfatica.

L’insufficienza venosa cronica
Gli stadi più precoci della malattia venosa cronica degli arti inferiori (teleangectasie e varici), affliggono fino al 70% della popolazione generale¹. Gli stadi più avanzati (in cui compaiono lesioni ulcerose) colpiscono fino all’1-2% della popolazione generale². Nonostante l’incidenza e la prevalenza di queste patologie siano in aumento, rimangono diversi punti da chiarire, in particolar modo per quanto concerne la gestione terapeutica e la possibile minimizzazione delle recidive.

Le malattie linfatiche
Capitolo molto più complesso è quello delle patologie linfatiche, la cui prevalenza viene stimata tra lo 0,15% e il 2% della popolazione generale. Nei Paesi occidentali la causa principale di tali patologie è l’eradicazione di neoplasie maligne, sebbene questa e altre cause di linfedema secondario rendano conto solo del 25-50% di tutti i linfedemi³. Soprattutto per le forme primarie o congenite di linfedema, le difficoltà interpretative partono già dalla loro classificazione e definizione, poiché molte volte esse sono il segno di sindromi più complesse o si manifestano in forma eterogenea e multilocalizzata.

Le Linee Guida flebo-linfatiche
La continua evoluzione nel trattamento delle patologie venose e linfatiche, grazie l’avvento e alla diffusione di tecniche endovascolari venose, determina continui mutamenti nelle indicazioni relative alle scelte terapeutiche. Si assiste di conseguenza a un incremento sostanziale del numero di pubblicazioni scientifiche su questi argomenti sebbene queste non siano spesso realizzate con sufficiente rigore scientifico. Per questo motivo, nel corso dell’ultimo decennio, la forza delle raccomandazioni espresse dalle linee guida flebo-linfatiche non si è irrobustita: in alcuni casi ha avuto un andamento fluttuante nel corso degli anni, fino ad arrivare a gradi di raccomandazione addirittura più bassi rispetto al passato.

Le più recenti evidenze scientifiche
Per far fronte al crescente numero di scoperte innovative e nel tentativo di chiarire gli aspetti ancora in discussione nelle patologie venose e linfatiche degli arti inferiori, la rivista Phlebology ha recentemente pubblicato un documento programmatico redatto da decine di studiosi di tutto il mondo, in cui sono riportate in modo sistematico tutte le evidenze scientifiche contenute nelle linee guida nazionali e internazionali degli ultimi anni⁴. Le Global Guidelines Trends & Controversies in Lower Limb Venous and Lymphatic Disease nascono dalle discussioni sorte in occasione del Congresso Internazionale vWinter Days International Meeting In Phlebology, Lymphology & Aesthetics tenutosi nel gennaio 2019 a Cortina, e intendono aprire una “finestra scientifica” sugli argomenti più rilevanti in ambito venoso e linfatico.

Linee guida globali sulle malattie venose e linfatiche degli arti inferiori
Nelle Global Guidelines Trends & Controversies in Lower Limb Venous and Lymphatic Disease ogni capitolo è suddiviso in tre parti: nella prima sono presentate le evidenze scientifiche consolidate nelle più recenti linee guida nazionali e internazionali, valutando il grado e il livello di evidenza delle singole raccomandazioni secondo il metodo GRADE.
Nella seconda parte di ciascun capitolo sono riportate le più recenti pubblicazioni scientifiche inerenti a ciascuno dei capitoli del documento stesso. Ogni capitolo è completato da una terza parte, in cui sono elencati i temi meritevoli di ulteriori chiarimenti o di ricerche future.

Il risultato è sorprendente: scorrendo i capitoli, si comprende la difficoltà di raggiungere un consenso unanime su un determinato argomento. Gli autori concludono che, sebbene in alcuni casi le raccomandazioni siano simili, sono ancora molti i temi controversi. La ragione di ciò è da attribuirsi al fatto che tra le diverse nazioni esiste una notevole differenza nelle indicazioni al trattamento: queste infatti si basano non solo sulla situazione economica nazionale, ma anche sul sistema di rimborso sanitario, sul regime sanitario in cui vengono erogate le prestazioni (es. privato o pubblico), sulla disponibilità di determinati devices o di particolari terapie farmacologiche. È il caso delle terapie endovascolari utilizzate per la correzione del reflusso safenico, non sempre disponibili, ad esempio, in alcuni Paesi europei e orientali, o della terapia farmacologica, non approvata in alcuni Paesi, come ad esempio gli Stati Uniti.

Altri argomenti restano controversi perché, nella mole di lavori scientifici pubblicati, non vi è ancora stata una discussione esauriente di alcuni aspetti. È il caso delle terapie per il linfedema primitivo o secondario, finora studiate da pochi gruppi scientifici, delle indicazioni alla ricanalizzazione delle vene iliache mediante PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) e delle indicazioni allo stenting iliaco in caso di loro compressione estrinseca (come nella sindrome di May-Thurner) o di trombosi (come nelle trombosi venose profonde iliaco-femorali o nelle sindromi post-trombotiche).
Le Global Guidelines Trends & Controversies in Lower Limb Venous and Lymphatic Disease, sebbene mettano in luce le controversie ancora presenti in ambito scientifico, indicano le strade percorribili al fine di chiarire tali problematiche, indirizzando le ricerche future, al fine di migliorare il trattamento delle patologie venose e linfatiche degli arti inferiori.

Bibliografia

Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol. 2005 Mar;15:175-84.
Graham ID, Harrison MB, Nelson EA et al. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003;16:305e16.
Corda D. Linfedema e lipedema. Conoscerli. Riconoscerli. Curarli. Ed. Minerva Medica 2017.
Gianesini S, Obi A, Onida S et al. Global guidelines trends and controversies in lower limb venous and lymphatic disease: Narrative literature revision and experts’ opinions following the vWINter international meeting in Phlebology, Lymphology & Aesthetics, 23-25 January 2019. Phlebology 2019;34:4-66.

Autore

Daniele Bissacco

Specialista in Chirurgia Vascolare, Research Fellow presso IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano. Principali campi di interesse: trattamenti mini-invasivi della patologia dell'aorta toraco-addominale; analisi computazionale e sperimentazioni in vitro su modelli carotidei e aortici; trattamento open delle stenosi carotidee in pazienti asintomatici; flebologia, con particolare riferimento ai trattamenti endovascolari safenici e ai sintomi/segni delle prime fasi della patologia varicosa.