Gli infermieri e il buon uso del sangue

Postato da: Ludovica Brofferioil: martedì, 12 Maggio, 2020In: Nursing

Conoscere l’impiego appropriato degli emocomponenti e le complicanze trasfusionali

Le trasfusioni possono essere impiegate in caso di emorragia, ipovolemia, anemia o deficit della coagulazione, a seconda dell’emocomponente. Sono molto frequenti nella pratica clinica, ma non sono affatto esenti da rischi e il loro utilizzo deve essere basato sulle evidenze scientifiche.

Il Patient Blood Management

Il sangue è una risorsa preziosa. Per questa ragione, le più recenti evidenze scientifiche sono rivolte al Patient Blood Management (PBM). Secondo la definizione proposta dall’OMS, il PBM è un approccio sistematico finalizzato alla gestione ottimale, efficace e di qualità del paziente sottoposto a trasfusione di sangue [1]. Il PBM è stato sviluppato in ambito chirurgico, ma i suoi principi, di seguito elencati, posso essere applicati anche in area medica [2]:

L’ottimizzazione dell’eritropoiesi.
Il contenimento delle perdite ematiche.
L’ottimizzazione della tolleranza all’anemia.

Per approfondimenti si rimanda al documento pubblicato dal Centro Nazionale Sangue “I tre pilastri del Patient Blood Management” [3].

Le indicazioni terapeutiche alla trasfusione

Anche se la prescrizione dell’emotrasfusione è un atto medico, il continuo aggiornamento rispetto alle indicazioni terapeutiche, nonché alla corretta modalità di somministrazione e di valutazione dell’efficacia, è responsabilità dell’infermiere.

Emazie concentrate [4,5]

La trasfusione di emazie concentrate è indicata:

per la correzione dell’anemia, con valori di emoglobina <7-8 g/dl, nei pazienti emodinamicamente stabili.

È controindicata: per espandere il volume ematico;

per espandere il volume ematico;
a scopo ricostituente.

Nella tabella 1 sono presentati la dose nell’adulto, le modalità di somministrazione e il controllo dell’efficacia della trasfusione di emazie concentrate.

Tabella 1. Trasfusione di emazie concentrate

Dose nell’adulto	Modalità di somministrazione	Controllo dell’efficacia
Un’unità di emazie concentrate incrementa il valore di emoglobina di 1 g/dl e dell’ematocrito del 3% L’emivita media delle emazie trasfuse è di circa 58 giorni	La velocità di trasfusione ottimale varia a seconda della stabilità clinica del pazienteIn generale, trasfondere le emazie concentrate a 10-15 gtt/min per i primi 15 minuti. La trasfusione non dovrebbe durare più di 2 oreTrasfondere entro 4 ore dalla consegna dell’unità per evitare il rischio di proliferazione batterica	Controllare i valori di emoglobina ed ematocrito dopo 24 ore In condizioni di stabilità clinica è indicativo un controllo già dopo 1 ora dalla fine della trasfusione

Piastrine [4,5,6]

La trasfusione di piastrine è indicata:

nei pazienti con emorragie clinicamente significative e severa piastrinopenia;
nei pazienti onco-ematologici in condizioni cliniche stabili, senza complicanze emorragiche, con un valore soglia di conta piastrinica raccomandato di 10 mila/ µL;
nei pazienti con segni di emorragia in atto, con febbre elevata, conta delle piastrine in diminuzione o sepsi, che devono essere sottoposti a procedure invasive o trattamento chemioterapico, con anomalie della coagulazione, con un valore soglia raccomandato di 20 mila/ µL;
nei pazienti candidati a chirurgia con un valore soglia di 50 mila/ µL.

Profilatticamente la trasfusione è indicata nei pazienti:

ospedalizzati affetti da trombocitopenia indotta da farmaci che presentano una conta piastrinica uguale o inferiore a 10 mila/µL. Nei pazienti non ospedalizzati può essere considerata la trasfusione per ragioni pratiche quale la riduzione degli accessi ambulatoriali, nonostante una conta piastrinica maggiore;
candidati a posizionamento elettivo di catetere venoso centrale e con una conta di 20 mila piastrine/ µL;
candidati a puntura lombare e con una conta di 50 mila piastrine/µL.

Non è indicata:

nei pazienti con porpora trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica, piastrinopenia indotta da eparina;
nella coagulazione intravascolare disseminata (CID) come prima scelta;
nella trasfusione massiva a scopo profilattico;
nella piastrinopenia auto-immune.

Nella tabella 2 sono presentati la dose nell’adulto, le modalità di somministrazione e il controllo dell’efficacia della trasfusione di piastrine.

Tabella 2. Trasfusione di piastrine

Dose nell’adulto	Modalità di somministrazione	Controllo dell’efficacia
Non trasfondere di routine più di 1 concentrato piastrinico di pool da buffy-coat o da aferesiLa dose piastrinica da trasfondere (x 10¹¹) si calcola con la seguente formula: PI x BV x 1,5 / 100 In cui PI è l’incremento piastrinico desiderato (x10³ /µl) BV è il volume ematico del paziente espresso in L (circa 80 ml/Kg di peso corporeo) 1,5 è il fattore di correzione per il sequestro splenico	Infondere 20-25 ml nei primi 15 minuti; in seguito, aumentare la velocità in modo da trasfondere l’unità in circa 40 minuti (circa 100 gtt/min)Trasfondere subito dopo la consegna per evitare il rischio di proliferazione batterica	Verificare la conta piastrinica ad 1 ora e a 24 ore dalla trasfusioneIn caso di sospensione della terapia antiaggregante l’effetto dei farmaci persiste per 7-8 giorni in relazione al fisiologico turn-over delle piastrineSi ritiene efficace la trasfusione che esiti in un incremento > 7500/µl dopo 1 ora dal termine della trasfusione e di 4500/µl dopo 24 ore

Plasma fresco congelato [4,5,7]

La trasfusione di plasma fresco congelato è indicata per:

il trattamento e la prevenzione dei sanguinamenti in pazienti con turbe della coagulazione, ma in letteratura mancano sufficienti evidenze per chiarire l’appropriatezza di questa indicazione. La maggior parte dei pazienti con difetti coagulativi non gravi, infatti, sembrano non presentare sanguinamenti e non beneficiano della trasfusione di plasma;
sanguinamento attivo o Coagulazione Intravasale Disseminata (CID);
correzione immediata di un deficit di vitamina K o necessità di risoluzione dell’effetto anticoagulante del warfarin in pazienti con sanguinamento in corso o candidati ad una procedura chirurgica o invasiva (in associazione alla vitamina K);
porpora trombocitopenica.

Profilatticamente la trasfusione è indicata:

prima di una procedura invasiva in caso di uno o più difetti significativi della coagulazione (INR, PT, PTT), in assenza di alternative terapeutiche (complessi protrombinici concentrati attivati);
prima di una procedura invasiva in pazienti con difetti congeniti della coagulazione, in assenza di alternative terapeutiche.

La trasfusione non è raccomandata:

profilatticamente in assenza di un’emorragia in corso per correggere una coagulopatia, prima di una procedura invasiva non chirurgica;
se il valore di INR è <1.5;
per espandere il volume plasmatico;
come apporto di sostanze nutritive;
nei deficit congeniti o acquisiti dei fattori della coagulazione in assenza di emorragia;
a scopo profilattico in caso di trasfusione massiva o negli interventi in circolazione extracorporea;
nelle epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure di contenimento dell’emorragia.

Nella tabella 3 sono presentati la dose nell’adulto, le modalità di somministrazione e il controllo dell’efficacia della trasfusione di plasma fresco congelato.

Tabella 3. Trasfusione di plasma fresco congelato

Dose nell’adulto	Modalità di somministrazione	Controllo dell’efficacia
Il dosaggio standard prevede 10-15 ml/Kg; trasfondere 20 ml/Kg in casi selezionati come CID o patologie epatiche	Infondere 20-25 ml nei primi 15 minuti; in seguito, aumentare la velocità in modo da trasfondere l’unità da 200 mL in circa 30 minuti (circa 100 gtt/min)Trasfondere subito dopo la consegna per evitare il rischio di proliferazione batterica	Documentare i valori di PT, PTT, fibrinogeno prima della trasfusione e dopo 4 ore

Le complicanze acute e tardive delle emotrasfusioni

Il ricorso alle trasfusioni deve essere appropriato e commisurato alle complicanze. La responsabilità infermieristica comprende la valutazione dei rischi riguardanti l’intero processo e il monitoraggio continuo delle condizioni cliniche del paziente.
Le complicanze delle emotrasfusioni sono largamente discusse in letteratura [8]. Le principali complicanze sono elencate nella tabella 4.
Al letto del paziente gli infermieri hanno la responsabilità di contribuire a prevenire le complicanze, riconoscerle e trattarle precocemente.

Tabella 4. Principali complicanze delle trasfusioni

Bibliografia

1. World Health Organisation. WHO Global Forum for Blood Safety: Patient Blood Management 14─15 March 2011, Dubai, United Arab Emirates. In https://www.who.int/. Ultima consultazione: 7 maggio 2020
2. Franchini M., Marano G., Veropalumbo E., Masiello F., Pati I., et al. Patient Blood Management: a revolutionary approach to transfusion medicine. Blood Transfusion 2019; 17: 191-195
3. Centro Nazionale Sangue. I tre pilastri del Patient Blood Management. In http://pbm.centronazionalesangue.it/. Ultimo accesso 2 maggio 2020
4. Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna, Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Area Metropolitana Bologna. Raccomandazioni per il buon uso del sangue e dei plasmaderivati. 2016. In https://www.centronazionalesangue.it/. Ultima consultazione 7 maggio 2020
5. Liumbruno G., Bennardello F., Lattanzio A., Piccoli P., Rossetti G. Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati. 2008. Edizioni SIMTI
6. Kaufman R.M, Djulbegovic B., Gernsheimer T. ,Kleinman S., Tinmouth A.T., Capocelli K.E, et al. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Annals of Internal Medicine 2015; 162: 205-213
7. Tinmouth A. Assessing the rationale and effectiveness of frozen plasma transfusions: an evidence-based review. Hematology Oncology Clinics of North America 2016; 30: 561–572
8. Carman M, Uhlenbrock JS, McClintock SM. CE: A Review of Current Practice in Transfusion Therapy. Am J Nurs 2018; 118: 36‐44Centro Nazionale Sangue. I tre pilastri del Patient Blood Management. In http://pbm.centronazionalesangue.it/. Ultima consultazione 2 maggio 2020