Infarto miocardico in assenza di coronaropatia ostruttiva (MINOCA): importanti novità dalle nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia

Le nuove linee guida per la gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta in assenza di ST persistentemente elevato all’ECG, presentate al congresso della Società Europea di Cardiologia tenutosi alla fine del mese di agosto 2020, includono una nuova sezione dedicata ai pazienti affetti da MINOCA

Giuseppe Ciliberti, Federico Guerra, Michela Casella, Antonio Dello Russo.
SOD Clinica di Cardiologia e Aritmologia, Centro Cardiovascolare di Alta Specializzazione del Medio Adriatico “G.M. Lancisi”, Azienda Ospedaliero Universitaria  “Umberto I – Lancisi – Salesi”, Ancona

“MINOCA”, un concetto in evoluzione 

L’osservazione che l’occlusione coronarica abbia un ruolo fondamentale nella fisiopatologia dell’infarto del miocardio acuto (IMA) è stata già ipotizzata agli inizi del secolo scorso (1). Negli anni ’80 è stata dimostrata un’alta prevalenza di ostruzione vasale con significativa riduzione del flusso coronarico nei pazienti con IMA sottoposti a coronarografia entro le prime ore dall’insorgenza dei sintomi (2).
Tuttavia, già in questi studi pioneristici emergeva che in corso di IMA era possibile riscontrare delle coronarie con un flusso sanguigno preservato e/o assenza di ostruzione significativa (1,2), al punto tale che spesso questi pazienti con un’iniziale diagnosi di IMA venivano successivamente considerati come dei “falsi positivi” (3).
Nel 2013 il cardiologo australiano John Beltrame utilizzò per la prima volta il termine “MINOCA” (myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries) per indicare questa condizione particolare e apparentemente poco frequente (4).
Negli ultimi anni, il termine MINOCA è entrato di diritto nelle linee guida cardiologiche periodicamente redatte dalla principali società scientifiche internazionali, fornendo ulteriore impeto alla ricerca clinica e di base nel campo delle cardiopatia ischemica.

La definizione moderna di MINOCA 

Nel 2016, un gruppo di lavoro internazionale ha proposto per la prima volta dei criteri standardizzati per la diagnosi di MINOCA (5), ovvero:

1) IMA come definito dalla corrente definizione universale di infarto
2) Arterie coronarie epicardiche con lesioni angiografiche non superiori al 50% di diametro
3) Assenza di altre cause specifiche clinicamente evidenti che possano giustificare il quadro clinico.

Tali criteri diagnostici ammettevano ancora la presenza di miocardite e sindrome Takotsubo come delle possibili cause di MINOCA, per essendo queste ultime della condizioni morbose con caratteristiche specifiche, come da noi sottolineato in una lettera all’editore della rivista “Circulation” già nel 2017 (6).
Più recentemente, la quarta definizione universale di IMA ha sottolineato il concetto che sia l’IMA, e quindi anche il  MINOCA, dovrebbero essere diagnosticati solo in presenza di evidenza clinica, elettrocardiografica e/o all’imaging di ischemia miocardica, al fine di distinguere tali condizioni da altre cause di danno miocardico non ischemico, come la miocardite o la sindrome Takotsubo, in quanto entità nosologiche specifiche (7).
Di conseguenza, il MINOCA andrebbe considerato come una diagnosi “dinamica”, per la quale imarcatori di danno miocardico e la coronaronarografia dovrebbero rappresentare solamente l’inizio del percorso diagnostico, dal momento che spesso possono essere necessari degli esami aggiuntivi per chiarirne i meccanismi eziopatogenetici allo scopo di definire l’approccio terapeutico più adatto al singolo paziente (5,7).

Epidemiologia del MINOCA 

I  pazienti con MINOCA, potrebbero ragionevolmente rappresentare dal 2% al 6% di tutti gli IMA, sebbene vi sia un’ampia eterogeneità tra gli studi attualmente consultabili in letteratura (8,9).
Rispetto all’infarto miocardico dovuto a coronaropatia  ostruttiva, il genere femminile è maggiormente colpito dal MINOCA , ovvero fino al 50% dei casi (7,8). Inoltre, l’età media dei pazienti con MINOCA è leggermente inferiore (51-59 anni) rispetto a quella dei pazienti con coronaropatia ostruttiva (9), cosi come sembra essere inferiore la prevalenza dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare (7,9), mentre è stato ipotizzato che una diatesi trombofilica possa essere più frequentemente riscontrata nei pazienti con MINOCA (8,10).
L’elettrocardiogramma (ECG) alla presentazione può mostrare un sopraslivellamento del tratto ST in circa un terzo dei casi, ma nella maggior parte dei casi si possono osservare alterazioni dell’onda T, sottoslivellamento del tratto ST oppure nessuna alterazione (8). I livelli di troponina sono elevati per definizione, ma sembrano essere inferiori rispetto agli IMA con coronaropatia ostruttiva (8,10).

Il MINOCA nelle nuove linee guida europee

Durante il più recente congresso della Società Europea di Cardiologia (29 agosto- 1 settembre 2020), tenutosi in modalità virtuale, sono state presentate alcune importanti nuove linee guida, comprese quelle per la gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta in assenza di ST persistentemente elevato all’ECG (NSTEMI) (11).
Tra le nuove sezioni di queste linee guida è emerso un ampio capitolo dedicato al MINOCA, con importanti novità, , di seguito descritte, riguardanti sia la diagnosi sia la gestione terapeutica dei pazienti affetti (11).

I nuovi criteri diagnostici di MINOCA

Di seguito vengono riportati i nuovi criteri diagnostici di MINOCA, dai quali, per la prima volta, gli autori hanno deciso di escludere la sindrome Takotsubo e la miocardite.
La diagnosi di MINOCA viene effettuata in pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) che soddisfano i seguenti criteri:

Di seguito vengono riportati i nuovi criteri diagnostici di MINOCA, dai quali, per la prima volta, gli autori hanno deciso di escludere la sindrome Takotsubo e la miocardite.
La diagnosi di MINOCA viene effettuata in pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) che soddisfano i seguenti criteri:

1. IMA (secondo i criteri della “Quarta definizione universale di infarto miocardico”):

• Riscontro di un aumento o di una diminuzione della troponina cardiaca con almeno un valore superiore al 99° percentile del valore limite di riferimento.
• Evidenza clinica di infarto come mostrato da almeno uno dei seguenti:
  • Sintomi di ischemia miocardica
  • Nuove alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico
  • Sviluppo di onde Q patologiche
  • Evidenza all’imaging di una nuova perdita di miocardio vitale o di nuove alterazioni della contrattilià regionale compatibili con una genesi ischemica
  • Identificazione di un trombo intracoronarico mediante angiografia o autopsia.

2. Arterie coronariche angiograficamente esenti da ostruzione significativa:

• Definita come assenza di malattia ostruttiva all’angiografia (ovvero nessuna stenosi coronarica >50% del diametro vasale) in un qualsiasi vaso epicardico maggiore.

3. Assenza di specifiche diagnosi alternative:

• Le diagnosi alternative possono inculedere, tra le possibili cause non ischemiche condizioni come la sepsi, l’embolia polmonare e la miocardite.

Sono inclusi i pazienti con:

• arterie coronarie normali (nessuna stenosi angiografica)
• lievi irregolarità parietali (stenosi angiografica <30% del diametro vasale)
• lesioni aterosclerotiche coronariche moderate (stenosi> 30% ma <50% del diametro vasale)-

Le nuove raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento del MINOCA

Di seguito vengono riportate le nuove linee guida dedicate al MINOCA con le rispettive classi di raccomandazione (I, IIa,IIb, III) e i livelli di evidenza (A, B, C), con ben 3 raccomandazioni di classe I:

• In tutti i pazienti con un sospetto diagnostico di MINOCA, è raccomandata l’adozione di un algoritmo diagnostico per distinguire il “vero” MINOCA da diagnosi alternative. (Classe I, livello di evidenza C)
• L’esecuzione della risonanza magnetica cardiaca è raccomandata in tutti i pazienti con sospetto MINOCA senza una evidente causa speficica. (Classe I, livello di evidenza B)
• I pazienti con diagnosi di MINOCA e una specifica causa sottostante vanno gestiti secondo le relative linee guida. (Classe I, livello di evidenza C)
• I pazienti con una diagnosi finale di MINOCA “idiopatico” o con causa sottostante non determinata potrebbero essere trattati con misure di prevenzione secondaria allo stesso modo dei pazienti con coronaropatia aterosclerotica ostruttiva (Classe IIb, livello di evidenza C).

Commento alle nuove raccomandazioni delle linee guida europee sul MINOCA 

Come si può vedere, emerge il ruolo fondamentale della risonanza magnetica cardiaca quale esame irrinunciabile in questa tipologia di pazienti, in quanto permette di giugnere ad una diagnosi definita in quasi il 90% dei casi (12,13).

Inoltre viene ammessa la possibilità di trattare i pazienti in cui non si riesce a raggiungere una diagnosi specifica con la terapia standard della cardiopatia ischemica aterosclerotica, sebbene tale raccomandazione si basi su una classe di raccomandazione e un livello di evidenza non sostenuti da dati scientifici di alta qualità, bensi dall’opinione della commissione di esperti che ha redatto le suddette linee guida (11). Infatti per la prescrizione della terapia farmacologica si dovrebbe tener conto di quelle che potrebbero essere le cause più probabili di MINOCA, come ad esempio il vasospasmo coronarico, la destabilizzazione di placche aterosclerotiche sub-critiche o l’embolia coronarica.
Il beneficio connesso alla prescrizione di una duplice o singola terapia antiaggregante (aspirina da sola associata ad un inibitore del recettore piastrinico P2Y12 quale clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) dovrebbe essere valutatato attentamente sulla base delle considerazioni fisiopatologiche  di cui sopra, ben sapendo che allo stato attuale non vi sono evidenze solide in letteratura né a favore né contro sul fatto che tale strategia terapeutica possa essere appropriata per tutti i pazienti con una diagnosi di MINOCA.

Inoltre possono essere considerati anche altri farmaci come statine, ACE-inibitori,  sartani e calcio-antagonisti (10,11). Alcuni di questi hanno mostrato effetti benefici sulla prognosi a 12 mesi dall’evento acuto in termini di riduzione della mortalità per tutte le cause (statine, beta-bloccanti), morte cardiovascolare (statine), recidiva di IMA (beta-bloccanti), ictus (statine) in un ampio studio retrospettivo condotto in Svezia (14). Tuttavia, trattandosi di uno studio pubblicato nel 2017, i criteri diagnostici di MINOCA erano differenti da quelli attuali, inoltre la popolazione esaminata era molto eterogenea al punto da  includere anche pazienti con miocardite e sindrome Takotsubo (6), motivo per cui non vi è certezza che tali benefici possano essere estesi anche ai pazienti con diagnosi di MINOCA definito secondo le nuove linee guida.
In conclusione, le recenti linee guida sono un notevole passo avanti nella “epica” sfida (figura 1) che il cardiologo si trova ad affrontare nella gestione dei pazienti affetti da MINOCA, in quanto viene standardizzato un approccio “step by step”, ovvero con esami di primo livello (figura 1A) seguiti da esami di secondo livello (figura 1B) i quali permettono di arrivare ad un ottimale inquadramento diagnostico, terapeutico e prognostico nella maggior parte dei pazienti (figura 1C).

Alla luce di tali considerazioni, saranno necessari nuovi studi prospettici con criteri di inclusione ed esclusione aggiornati che tengano conto dei nuovi criteri diagnostici, auspicabilmente al fine di fornire delle solide evidenze applicabili nella pratica clinica.

Bibliografia

1. Herrick JB. Landmark article (JAMA 1912). Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. By James B. Herrick. JAMA 1983; 250(13):1757-65.
2. DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980; 303(16):897-902.
3. McCabe JM, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention–capable centers: a report from the Activate-SF registry. Arch Intern Med 2012; 172(11):864-71.
4. Beltrame JF. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructed coronary arteries (MINOCA). J Intern Med 2013; 273(2):182-5.
5. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017; 38(3):143-153.
6. Ciliberti G, Capucci A. Letter by Ciliberti and Capucci Regarding Article, “Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease”. Circulation. 2017 Sep 12;136(11):1080-1081.
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40(3):237-269.
8. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015; 131(10):861-70.
9. Ciliberti G, Coiro S, Tritto I, et al. Predictors of poor clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction and non-obstructed coronary arteries (MINOCA). Int J Cardiol 2018; 267:41-45.
10. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019; 139(18):e891-e908.
11. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa575. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. Epub ahead of print. PMID: 32860058.
12. Pathik B, Raman B, Mohd Amin NH, Mahadavan D, Rajendran S, McGavigan AD, Grover S, Smith E, Mazhar J, Bridgman C, Ganesan AN, Selvanayagam JB. Troponin-positive chest pain with unobstructed coronary arteries: incremental diagnostic value of cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:1146_1152.
13. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA): the past, present, and future management. Circulation 2017;135:1490_1493.
14. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017; 135(16):1481-1489.

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