Le nuove linee guida ESC sulle Sindromi Coronariche Acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS)

Nelle nuove linee guida aggiornamenti a proposito di diagnosi, coronarografia, rivascolarizzazione e terapia antitrombotica

Filippo Zilio
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento

In occasione del congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) 2020, tenutosi in forma digitale, sono state presentate le nuove linee guida sulle Sindromi Coronariche Acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS)¹.
Queste linee guida mostrano alcuni aspetti particolarmente rilevanti rispetto alle precedenti, che risalivano al 2015.

Diagnosi delle Sindromi Coronariche Acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS)

Un primo aspetto di novità riguarda la diagnosi: all’algoritmo di dosaggio della Troponina ad alta sensibilità (hsTn) al tempo 0 e a un’ora di distanza (algoritmo 0/1 ore) e a quello 0/3 ore (quest’ultimo retrocesso da classe di raccomandazione I a classe IIa) si aggiunge, per i test validati, l’algoritmo 0/2 ore. Le soglie della hsTn sono elaborate per garantire un elevato valore predittivo negativo, pari al 99%. Considerato tuttavia che il rilascio ematico della Troponina è tempo-dipendente, nei pazienti con presentazione molto precoce (inferiore a un’ora dall’esordio del dolore toracico), che sono poco rappresentati negli studi clinici, in caso di negatività dei primi 2 campioni dovrebbe essere eseguito un ulteriore controllo a 3 ore.

Il valore della hsTn deve essere valutato anche in ottica quantitativa assoluta, dal momento che all’aumentare del valore aumenta anche la probabilità della diagnosi di infarto miocardico; inoltre, soprattutto per la Troponina T, il valore si correla anche alla prognosi. Altri parametri utili alla stratificazione del rischio, da valutare nei pazienti con NSTE-ACS, sono la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), il GRACE score (uno score basato su età, frequenza cardiaca, pressione sistolica, creatinina, classe Killip e presenza di arresto cardiaco, di alterazioni del tratto ST/T, di alterazione degli indici di cardiomiocitolisi) e il BNP o NT-proBNP.

Ruolo degli strumenti diagnostici

Sul fronte della diagnosi, la TC coronarica sale dalla classe di indicazione IIa a quella I per i pazienti a probabilità di coronaropatia media o bassa, in caso di ECG non diagnostico e hsTn negativa.
Modificata anche l’indicazione sul monitoraggio elettrocardiografico: sono ora in classe I (rispetto alla precedente IIa) il monitoraggio per 24 ore (o fino a rivascolarizzazione, se avvenuta prima) nei pazienti a basso rischio aritmico e oltre le 24 ore per i pazienti a rischio aumentato di aritmia, ovvero con

instabilità emodinamica
aritmie maggiori
frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (FE) <40%
tentativo di rivascolarizzazione inefficace o con complicanze procedurali
stenosi coronariche critiche residue
GRACE score >140.

Terapia antitrombotica

Molte le novità per quanto riguarda la terapia antitrombotica. Sulla base dell’esito del trial ISAR-REACT 5, il Prasugrel dovrebbe ora essere considerato l’inibitore P2Y₁₂ di scelta nei pazienti che vengono sottoposti a rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI). Contestualmente, è ora controindicato (classe III) il pre-trattamento con inibitori P2Y₁₂ nei pazienti per i quali è pianificata una strategia di rivascolarizzazione precoce, ovvero entro le 24 ore. Resta invece come opzione, ma in classe IIb, il pre-trattamento per i pazienti non candidati a rivascolarizzazione precoce, in assenza di criteri di elevato rischio emorragico. Gli antiaggreganti utilizzabili nelle NSTE-ACS sono riassunti in tabella 1.

Coronarografia e Sindromi Coronariche Acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS)

Il timing della coronarografia, e conseguentemente della rivascolarizzazione, è una delle novità più rilevanti di queste linee guida. Pur essendo gli studi in merito non omogenei nelle loro conclusioni, per i pazienti ad alto rischio viene posta un’indicazione di classe I alla coronarografia entro 24 ore. La definizione di elevato rischio viene posta in caso di presenza di almeno uno tra i seguenti criteri:

diagnosi di NSTEMI (basata sui criteri della quarta definizione universale dell’infarto miocardico)
alterazioni del tratto ST/T compatibili con ischemia in atto
elevazione non persistente del tratto ST/T
GRACE score >140.

Mentre resta valida l’indicazione alla coronarografia entro 2 ore per i pazienti a rischio molto elevato (almeno un criterio tra instabilità emodinamica, shock cardiogeno, dolore toracico refrattario alla terapia medica, aritmie minacciose, complicanze meccaniche dell’infarto, scompenso cardiaco acuto correlabile all’infarto, sottoslivellamento del tratto ST superiore a 1 mm in 6 derivazioni, con sopraslivellamento in aVR e/o V1), i pazienti a basso rischio (ovvero privi di qualsiasi criterio di rischio elevato o molto elevato) possono essere sottoposti a ricerca di ischemia non invasiva.
Tra i casi che rientrano nell’indicazione alla coronarografia entro 24 ore (e non, quindi, immediata) vi sono anche i casi di arresto cardiaco extraospedaliero senza sopraslivellamento del tratto ST.

Rivascolarizzazione coronarica: indicazioni intraoperatorie e terapia postoperatoria

Dal punto di vista procedurale, le linee guida rimarcano alcuni concetti importanti.
I pazienti affetti da NSTE-ACS con riscontro di coronaropatia critica multivasale, in assenza di shock cardiogeno, dovrebbero essere sottoposti a rivascolarizzazione completa (indicazione di classe IIa), eventualmente anche in una singola seduta (classe IIb) anche guidata da valutazione funzionale invasiva direttamente nella stessa procedura (classe IIb).
Per quanto riguarda la terapia farmacologica peri-procedurale, l’utilizzo della Bivalirudina in alternativa all’Eparina non frazionata è ora, sulla base dei risultati degli studi MATRIX e VALIDATE-SWEDEHEART, in classe IIb.
Importanti le precisazioni in relazione alla terapia antitrombotica a lungo termine dopo rivascolarizzazione percutanea: la duplice terapia antitrombotica protratta per oltre 1 anno ora dovrebbe essere considerata (classe IIa, in precedenza era in classe IIb) nei pazienti a elevato rischio trombotico privi di elementi di rischio di sanguinamento maggiore o in grado di mettere a repentaglio la vita. Tale duplice terapia antitrombotica può essere rappresentata da ASA (75-100 mg/die) associata a Clopidogrel 75 mg/die, Prasugrel 10 mg/die (5 mg/die nei pazienti <60 kg o >75 anni), Ticagrelor 60 mg 1 cp x 2/die o Rivaroxaban 2,5 mg x 2/die.
Viceversa, nei pazienti a elevato rischio emorragico (secondo i criteri ARC-HBR – vedasi tabella 2 – o in caso di PRECISE-DAPT score >25 – punteggio calcolabile su www.precisedaptscore.com) possono essere presi in considerazione l’accorciamento della duplice terapia antitrombotica mediante sospensione dell’inibitore P2Y12 dopo 3 mesi (classe IIa) o dell’ASA dopo 3-6 mesi (classe IIa) oppure la “de-escalation” della terapia con inibitore P2Y₁₂ (ovvero, il passaggio da Prasugrel/Ticagrelor a Clopidogrel) (classe IIb).

Raccomandazioni nei pazienti con fibrillazione atriale (FA)

Restando in tema di terapia antitrombotica, inoltre, deve essere citato il capitolo sulla gestione dei pazienti affetti da FA con elevato rischio di embolismo sistemico (CHA₂DS₂-VASc score ≥1 nell’uomo e ≥2 nella donna) sottoposti a rivascolarizzazione percutanea. Per questi pazienti l’indicazione più forte è ora una triplice terapia antitrombotica limitata a una settimana (classe I), o eventualmente al massimo a un mese (classe IIa), seguita da una terapia con NOAC e singolo antiaggregante (preferibilmente Clopidogrel, salvo moderato o elevato rischio di trombosi di stent in cui possono essere presi in considerazione come classe IIb Prasugrel o Ticagrelor) fino al completamento di un anno (classe I); successivamente, la terapia antiaggregante deve essere sospesa e il paziente deve proseguire con solo anticoagulante (classe I), salvo eventualmente casi di elevato rischio ischemico.

Terapia a lungo termine

Per quanto riguarda la terapia a lungo termine dopo NSTE-ACS sono raccomandate innanzitutto le Statine, cui eventualmente associare Ezetimibe e Inibitori di PCSK9, con un target di LDL <55 mg/dl; tale target potrebbe scendere a <40 mg/dl (classe IIb) per i pazienti con una nuova sindrome coronarica acuta entro 2 anni da un precedente evento.
Nei pazienti con scompenso cardiaco con FE <40%, diabete o insufficienza renale, sono indicati ACE-inibitori o Inibitori del recettore dell’Angiotensina, salvo controindicazioni.
Per quanto riguarda i beta-bloccanti, sono raccomandati per i pazienti con FE <40% (classe I) e consigliati per tutti gli altri (IIa). Il criterio di FE <40% vale anche per la raccomandazione all’uso degli inibitori del recettore dei mineralcorticoidi.
Infine, sono raccomandati gli inibitori di pompa protonica per tutti i pazienti in terapia antiaggregante e/o anticoagulante con elevato rischio di sanguinamento gastro-intestinale.
In tabella 3 è riportato un riassunto delle indicazioni principali in merito alla terapia antitrombotica a lungo termine.

Infarto miocardico in assenza di coronaropatia ostruttiva (MINOCA) e la dissezione coronarica spontanea (SCAD)

In queste linee guida entrano due interessanti capitoli: l’infarto miocardico in assenza di coronaropatia ostruttiva (MINOCA) e la dissezione coronarica spontanea (SCAD).
Per quanto riguarda il MINOCA, viene pubblicato un algoritmo diagnostico ed è valorizzata l’importanza della risonanza magnetica cardiaca; per la SCAD invece sono valorizzati la diagnostica (anche con l’ausilio di imaging intracoronarico) e la terapia, possibilmente conservativa: in assenza di solide evidenze, tuttavia, dal punto di vista farmacologico viene consigliato solamente uno stretto controllo dell’ipertensione arteriosa, possibilmente con farmaci beta-bloccanti.
In conclusione dunque, queste nuove linee guida sono destinate a cambiare significativamente la pratica clinica quotidiana nelle nostre cardiologie.

Tabella 1: Farmaci antiaggreganti inibitori P2Y₁₂ con relativi dosaggi utilizzati nelle NSTE-ACS

Farmaco	Dosaggio
Clopidogrel	Carico 300-600 mg per os, mantenimento 75 mg/die
Prasugrel	Carico 60 mg per os, mantenimento 10 mg/die (5 mg se peso <60 kg; usare con cautela, al dosaggio di 5 mg, se età ≥75 anni; controindicato in caso di precedente ictus)
Ticagrelor	Carico 180 mg per os, mantenimento 90 mg x 2/die
Cangrelor	Bolo 30 mg/kg e.v. seguito da infusione a 4 mg/kg/min per 2 ore o fino a completamento della PCI

Tabella 2: Criteri di rischio emorragico ARC-HBR: il rischio si definisce elevato in caso di presenza di almeno un criterio maggiore o almeno 2 minori

Criteri maggiori	Criteri minori
Necessità di terapia anticoagulante a lungo termine	Età ≥75 anni
IRC severa/end-stage (eGFR <30 ml/min)	IRC moderata (eGFR 30-59 ml/min)
Emoglobina <11 g/dl	Emoglobina 11-12,9 g/dl (uomini)/11-11,9 g/dl (donne)
Sanguinamento spontaneo con necessità di ospedalizzazione e/o trasfusione negli ultimi 6 mesi o ricorrente	Sanguinamento spontaneo con necessità di ospedalizzazione e/o trasfusione negli ultimi 12 mesi ma che non raggiunge il criterio maggiore
Trombocitopenia (piastrine <100 x 10⁹/l)	Assunzione cronica di steroidi o FANS
Diatesi emorragica cronica	Storia di ictus ischemico che non raggiunge il criterio maggiore
Cirrosi epatica con ipertensione portale
Neoplasia attiva negli ultimi 12 mesi (escluse neoplasie della pelle diverse dal melanoma)
Precedente sanguinamento intracranico spontaneo
Precedente sanguinamento intracranico traumatico negli ultimi 12 mesi
Presenza di malformazione artero-venosa cerebrale
Ictus ischemico moderato/severo (NIHSS >5) negli ultimi 6 mesi
Recente (negli ultimi 30 giorni) chirurgia maggiore o trauma maggiore
Chirurgia maggiore non differibile (da affrontare in DAPT)

IRC: insufficienza renale cronica; FANS: farmaci antinfiammatori non steroidei; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; DAPT: duplice terapia antiaggregante piastrinica.

Tabella 3: Riassunto delle indicazioni principali in relazione alla terapia farmacologica non antitrombotica a lungo termine dopo NSTE-ACS

Farmaci	Indicazione	Classe
Statine	– Per ridurre colesterolo LDL ≥50% e/o raggiungere target <55 mg/dl – Con target LDL <40 mg/dl se ACS ricorrente	I A IIb B
Ezetimibe	v. statine, se target non raggiunto	I B
Inibitori PCSK9	v. statine, se target non raggiunto dopo introduzione Ezetimibe	I B
ACE-inibitori/ARB	Se FEVS <40%, diabete mellito o insufficienza renale	I A
Beta-bloccanti	Se scompenso cardiaco con FEVS <40%	I A
MRA	Se scompenso cardiaco con FEVS <40%	I A
Inibitori di pompa protonica	In concomitanza con terapia antiaggregante e/o anticoagulante, per pazienti a elevato rischio di sanguinamento gastrointestinale	IA

ARB: bloccanti del recettore dell’angiotensina; MRA: antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi.

Bibliografia

Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J ehaa575. Available at: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842