I disturbi mentali nel peripartum: nosografia e clinica

Pellegrino Ferdinando

Psichiatra, Psicoterapeuta – Salerno

I disturbi psichiatrici ad insorgenza nel post-partum rappresentano delle situazioni emergenziali o vere urgenze che richiedono un trattamento precoce ed incisivo [1].

L’importanza dei disturbi psichici del post-partum appare tale da richiedere non solo una diagnosi ed un trattamento precoce, ma anche una attenta osservazione clinica durante la gravidanza, sia prima che dopo il parto (periodo peripartum); che si tratti di riacutizzazioni di pregressi disturbi psichici o di nuovi eventi psicopatologici occorre comprendere la natura del disagio psichico che si muove lungo dimensioni cliniche sottili e talvolta difficili da inquadrare come la sintomatologia depressiva lieve e transitoria (baby blues) del post partum e quadri depressivi maggiori.

L’ICD-11 dell’OMS ha introdotto un capitolo riguardante i Disturbi mentali e comportamentali associati con la gravidanza, il parto o il puerperio (DMGP)[2] descrivendoli come sindromi associate con la gravidanza o il puerperio, con esordio entro sei settimane dopo il parto.

I DMGP vengono distinti in base alla presenza o meno di sintomi psicotici, quali deliri e allucinazioni: in assenza di questi, i sintomi di maggiore riscontro sono quelli dello spettro depressivo-ansioso e ossessivo-compulsivo (DOC): la dimensione depressiva si manifesta con pianto eccessivo, insonnia, perdita di appetito, difficoltà di legame con il bambino, allontanamento dalla famiglia e dagli amici, irritabilità e sentimenti di inutilità o inadeguatezza, pensieri di far del male al bambino o a se stessa; particolarmente angoscianti sono i sintomi caratterizzati, ad esempio, dall’ossessione che il bambino si faccia male, si contamini, con compulsioni comportanti l’evitamento di lavare o tenere in braccio il bambino.

I sintomi ansiosi si caratterizzano per la presenza di una preoccupazione eccessiva per tutto quanto possa accadere di male, un’apprensione ingiustificata in risposta agli stimoli ambientali con la possibile insorgenza di veri attacchi di panico.

Dal punto di vista clinico deve essere esclusa la presenza di condizioni mediche che possano giustificare la sintomatologia o l’uso di sostanze d’abuso o medicamentose; il disturbo comporta una compromissione del funzionamento individuale, familiare, sociale o lavorativo, o comunque il mantenimento di un livello adeguato di funzionamento è ottenuto attraverso un importante sforzo aggiuntivo.

Occorre comunque specificare che qualora i sintomi soddisfino i requisiti diagnostici per un disturbo mentale, come un disturbo dell’umore o un disturbo ossessivo-compulsivo, deve essere considerata anche questa diagnosi.

I DMGP con sintomi psicotici sono caratterizzati dalla presenza di allucinazioni e/o deliri anche associati ad alterazioni dell’umore, in senso depressivo o maniacale; tra le caratteristiche cliniche aggiuntive vi possono essere sintomi quali confusione e disorientamento, disturbi del sonno, agitazione psicomotoria, ideazione paranoide e tentativi di far del male a se stessa o al bambino.

Per la diagnosi occorre escludere cause organiche specifiche e valutare la compromissione della funzionalità globale del soggetto; in presenza di una sintomatologia strutturata, come un disturbo dell’umore o dello spettro della schizofrenia, si propende anche per questa diagnosi.

Nel DSM-5-TR[3] l’insorgenza di episodi depressivi o maniacali nel peripartum viene delineata all’interno del disturbo bipolare e dei disturbi depressivi ed indicata come “specificatore”: formulata la diagnosi, ad esempio di disturbo depressivo maggiore, può essere specificato se ad esordio nel peripartum. Analogamente è previsto lo specificatore con esordio nel peripartum nel formulare la diagnosi di Disturbo psicotico breve, disturbo tra l’altro più frequente nelle donne.

Disturbi autonomi e tipici del post-partum? O maggiore possibilità di insorgenza o riacutizzazione di disturbi psichici nel peripartum?

Non è facile dare una risposta univoca, sappiamo che questo periodo richiede la massima attenzione da parte dei sanitari – dal ginecologo al medico di famiglia – in quanto è importante cogliere, vista anche l’insorgenza spesso drammatica di questi disturbi – i primi segni del disagio ed intervenire in modo precoce.

Adottando un approccio dimensionale l’ICD-11[2] si muove proprio in questa direzione, invitando i clinici a riflettere sul continuum psicopatologico che partendo da forme di disagio psichico arriva – superando la soglia del fisiologico – a disturbi psichici strutturati.

Solitudine, stigma e reti di supporto: uno sguardo integrativo dalla letteratura internazionale

Un contributo complementare alla comprensione clinica dei disturbi psichici del post-partum viene dalla letteratura internazionale sulla solitudine (“loneliness”) come fattore di rischio autonomo per la depressione perinatale. Diverse donne descrivono la propria esperienza come quella di “un’isola sola con se stessa”, quando lo stigma e un supporto inadeguato le spingono verso l’autoisolamento [4,5]. Il timore di essere giudicate “cattive madri” induce a nascondere i sintomi depressivi, innescando un circolo vizioso in cui lo stigma impone il silenzio e il silenzio approfondisce l’isolamento [4,6,7]; questo peso risulta raddoppiato nei gruppi più svantaggiati – immigrate, minoranze etniche, madri adolescenti – esposte a una discriminazione che si somma a quella già legata alla sofferenza psichica [4,8]. Alla base di questo vissuto vi è spesso una distanza tra gli ideali sociali della maternità e l’esperienza reale delle donne, uno scarto che molte vivono come una perdita paragonabile a un lutto rispetto alla propria identità e alle proprie relazioni precedenti [5,8]. Quando il supporto professionale manca o non è culturalmente sensibile, questo scarto tra sostegno atteso e sostegno ricevuto diventa uno dei principali motori della solitudine materna [4,6,8], un effetto che può essere amplificato da contesti assistenziali fortemente medicalizzati e dalla pressione sociale esercitata, talvolta anche dagli stessi operatori sanitari, sul tema dell’allattamento [4,5].

Sul piano epidemiologico, l’evidenza a sostegno di questo legame appare solida: uno studio longitudinale condotto su 1.254 donne mostra che la solitudine post-partum predice in modo indipendente la comparsa di sintomi depressivi futuri [9]; la riduzione del supporto sociale aumenta in modo significativo il rischio di depressione e ansia post-partum [10,11,12], mentre uno scarso supporto sociale si associa a un rischio di solitudine materna aumentato di 2,44 volte [13]. I meccanismi individuati includono il ritiro autoimposto per il timore del giudizio altrui [4,8], le lacune nel supporto del partner e della famiglia allargata, che ritardano il riconoscimento e la presa in carico dei sintomi [4,6], e la deprivazione strutturale legata a contesti di nascita fortemente medicalizzati o segnati da restrizioni sociali, che indeboliscono le reti di supporto formali e informali [14,15]. Al contrario, la validazione da parte di professionisti sanitari di fiducia e il sostegno tra pari, offerto da altre madri con esperienza di depressione perinatale, risultano i fattori più efficaci nel contrastare la solitudine materna [4,16].

Conclusione

Questi dati confermano quanto la dimensione clinica (la diagnosi precoce, l’inquadramento nosografico accurato secondo ICD-11 e DSM-5-TR, il monitoraggio dei segni prodromici) resti un pilastro indispensabile nella gestione dei disturbi psichici del peripartum. Proprio perché, tuttavia, lo stigma è tra i principali motori dell’isolamento e del silenzio che ritardano la richiesta di aiuto, il monitoraggio clinico non può essere disgiunto da un’attenzione altrettanto rigorosa al modo in cui tale sorveglianza viene percepita dalla madre: un’osservazione vissuta come giudizio, controllo o sospetto rischia paradossalmente di rafforzare proprio lo stigma che intende contrastare, allontanando ulteriormente le donne dai servizi anziché avvicinarle. La sfida clinica non è dunque solo individuare precocemente i segnali di rischio, ma farlo con un linguaggio e una relazione che restituiscano alla madre la sensazione di essere accolta e non valutata.

A questo si aggiunge,  un elemento culturale che la sola risposta sanitaria non può colmare: è venuto meno quell’effetto “villaggio” – la rete diffusa di parenti, vicine, altre madri – che un tempo distribuiva naturalmente il carico fisico ed emotivo della cura neonatale, mentre oggi anche la maternità stessa è diventata in parte performativa, esposta al confronto costante e al giudizio, reale o percepito, tipico della vita social. In assenza di questa rete comunitaria, il rischio è che al sistema sanitario venga chiesto di colmare da solo un vuoto che è prima di tutto relazionale e sociale, e che il monitoraggio clinico, se non accompagnato da una ricostruzione di questi legami, resti una risposta necessaria ma insufficiente.

Bibliografia

1. Pellegrino F. La salute mentale: clinica e trattamento. Torino: Edizioni Medico Scientifiche; 2018.
2. World Health Organization. ICD-11: descrizioni cliniche e requisiti diagnostici per i disturbi mentali, comportamentali e del neurosviluppo (CDDR). Milano: Raffaello Cortina Editore; 2025.
3. American Psychiatric Association. DSM-5-TR: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2023.
4. Adlington K, Vásquez C, Pearce E, Wilson CA, Nowland R, Taylor B, et al. ‘Just snap out of it’ – the experience of loneliness in women with perinatal depression: a meta-synthesis of qualitative studies. BMC Psychiatry. 2023;23. doi:10.1186/s12888-023-04532-2
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