In Italia la sindrome nota come COVID-19 (coronavirus disease 2019) sta mettendo a dura prova il Sistema Sanitario Nazionale e ha generato un acceso dibattito a livello sociale, scientifico, mediatico, economico e politico.
La comunità scientifica sta progressivamente rendendo disponibili nuovi dati supportati dalle evidenze cliniche, ma sono pochissime le certezze riguardanti le caratteristiche e all’andamento dell’infezione da SARS-COV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) nei pazienti con diabete mellito.
Le infezioni respiratorie nelle persone con diabete mellito e l’ospedalizzazione
L’influenza e le infezioni respiratorie sono malattie infettive comuni che si associano ad elevata mortalità e morbilità nelle persone in età avanzata e con patologie croniche [1, 2].
Nelle persone con diabete mellito è stata osservata una predisposizione a sviluppare alcune malattie infettive, tra cui le infezioni acute delle basse vie respiratorie causate da batteri [3, 4] e virus [2]. I meccanismi che determinano questa predisposizione non sono ancora del tutto noti, ma l’iperglicemia – responsabile di un’alterata funzione antibatterica dei neutrofili – e la presenza di complicanze croniche diabete-correlate sembrano avere un ruolo rilevante [2, 5]. Il sistema respiratorio delle persone con diabete potrebbe, infatti, essere interessato da fenomeni microangiopatici con conseguente riduzione degli scambi gassosi e della compliance polmonare. Sono riportati, inoltre, una maggiore suscettibilità a sviluppare infezioni delle basse vie respiratorie sostenute da microrganismi atipici ed episodi di polmoniti di maggiore gravità rispetto a chi non è affetto da diabete mellito [6].
Nelle ultime due decadi si sono verificate altre epidemie di infezioni respiratorie su scala globale tra cui l’ influenza A (H1N1) nel 2009 e la Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) nel 2012 [2]. In entrambi i casi, il diabete mellito è stato individuato come uno deifattori di rischio ospite-dipendente ed era spesso presente nei soggetti che hanno sviluppato complicanze fatali[2]. Altre comorbidità, come l’ipertensione arteriosa, le patologie cardiache ischemiche, lo scompenso cardiaco, la malattia renale cronica allo stadio terminale sono state associate a maggiore letalità da MERS-CoV e la contemporanea presenza di due o tre comorbidità ha innalzato significativamente il tasso di letalità [7].
Quest’ultimo dato appare di particolare rilievo per la popolazione con diabete mellito a causa della frequente presenza di quadri con pluri-comorbidità (complicanze cardiovascolari e renali).
È noto che le persone con diabete mellito, rispetto a persone di pari età e dello stesso genere, hanno un rischio aumentato di ricovero ospedaliero per tutte le cause. Lo scompenso cardiaco e l’insufficienza respiratoria sono tra le prime cause di ricovero, rispettivamente nell’8 e nel 6% dei casi.
La gestione delle malattie acute intercorrenti e delle infezioni nelle persone con diabete mellito richiede particolare attenzione clinica, in quanto esse si accompagnano spesso ad un peggioramento del compenso glicemico a causa di:
- incremento della produzione epatica di glucosio;
- ridotta utilizzazione periferica del glucosio;
- aumento del fabbisogno insulinico;
- modifiche nell’alimentazione;
- riduzione dell’attività fisica.
Il ricovero in ospedale per malattie intercorrenti richiede, inoltre [8]:
- la rivalutazione della terapia antidiabetica domiciliare;
- l’individuazione di obiettivi glicemici differenti.
La Sindrome COVID-19 nei pazienti con diabete mellito: evidenze disponibili
Le evidenze attualmente disponibili sulle caratteristiche dell’infezione da SARS-COV-2 nei pazienti con diabete mellito sono essenzialmente limitate al numero di pazienti con infezione confermata in ospedale, al numero di pazienti trasferiti nelle unità di terapia intensiva e al tasso di letalità. La Tabella 1 riassume i dati dei principali studi retrospettivi condotti a Wuhan e nelle province di Hubei e Zhejiang.
Tabella 1. Dati dei principali studi retrospettivi
M: maschi, F: femmine; n: numero; %, percentuale; MC: malattie croniche; DM: diabete mellito; UTI: unità di terapia intensiva; MCeCV: malattie cerebro e cardiovascolari
| Studio | Casi (M/F) | Età media (anni) | Malattie Croniche n (%) | Diabete Mellito n (%) | MCeCV n(%) |
| Wang D [9] | 138 (75/63) | 56.0 | 64 (46.4%) | 14 (10.1%) | 20 (14.5%) |
| Kui [10] | 137 (61/76) | 57.0 | 27 (19.7%) | 14, (10.2%) | 10 (7.3%) |
| Chen [11] | 99 (67/32) | 55.5 | 50 (51%) | 12 (12.1%) | 50 (51%) |
| Xu [12] | 62 (35/27) | 41.0 | 20 (32%) | 1 (2%) | 1 (2%) |
| Yang [13] | 52 (35/17) | 59.7 | 21 (40%) | 9 (17%) | 12 (23.1%) |
| Huang [14] | 41 (30/11) | 49.0 | 13 (32%) | 8 (20%) | 6 (15%) |
L’infezione sembra interessare maggiormente gli uomini, ad eccezione dello studio di Kui [12], ma dai dati disponibili non è possibile stabilire se questa differenza sia mantenuta anche nel gruppo delle persone con diabete mellito. La percentuale di pazienti con infezione da SARS-COV-2 e diabete mellito varia nei vari studi tra il 2 e il 20%. Negli studi non sono specificati il tipo di diabete (tipo 1 o tipo 2), il grado di compenso gliocometabolico, la terapia domiciliare praticata o le complicanze croniche associate.
Due studi riportano i dati di accesso alle unità di terapia intensiva (UTI) per i pazienti con diabete mellito: 8% (1 su 13 trasferiti in UTI, p value 0.16) nello studio di Huang [14] e 22.2% (8 su 36 trasferiti in UTI, p value 0.009) nello studio di Wang [9]. Lo studio di Xu [12], riporta che tra i 33 pazienti con sintomatologia di durata superiore ai 10 giorni dall’insorgenza della malattia il 39% presentava comorbidità e che, nello specifico, il 3% era affetta da diabete mellito. Lo studio si Yang [13], condotto in pazienti in condizioni cliniche di criticità, ha riportato che il 22% dei pazienti non sopravvissuti (7 su 32) e il 10% dei pazienti sopravvissuti (2 su 20) all’infezione da SARS-COV-2 era affetto da diabete mellito. Il report del Centre for Disease Control in Cina, che include 44672 casi di infezione confermata, riporta un tasso di letalità totale del 2.3%, del 7.3% nelle persone con diabete, del 10.5% nelle persone con malattia cardiovascolare e del 49% nelle persone in condizioni cliniche di criticità [15].
Consigli pratici per il ricovero ospedaliero
Durante il ricovero ospedaliero per i pazienti con diabete mellito noto e patologie acute, si raccomanda [1, 8]:
- il monitoraggio giornaliero della glicemia capillare annotando i risultati in maniera chiara in cartella clinica o in un apposito foglio;
- il dosaggio di glicemia a digiuno ed emoglobina glicosilata, soprattutto se non eseguito nei 3 mesi precedenti;
- il raggiungimento di valori di glicemia a digiuno <140 mg/dl e post-prandiali o random <180 mg/dl;
- la sospensione di farmaci antidiabetici orali o iniettivi diversi dall’insulina;
- l’utilizzo di terapia insulinica basale per via sottocutanea, evitando di somministrare insulina solo al bisogno (sliding scale);
- l’eventuale integrazione con schema di correzione con insulina rapida
- la preparazione di un programma di trattamento dell’ipoglicemia.
Nei pazienti in situazione critica ricoverati in terapia intensiva si consiglia, invece, di:
- perseguire target glicemici meno stringenti (glicemia a digiuno 140-180 mg/dl)
- effettuare la terapia insulinica in infusione venosa continua seguendoalgoritmi basati sui frequenti controlli delle glicemie.
I pazienti con primo riscontro di iperglicemia in occasione di un ricovero, devono essere indirizzati a valutazione specialistica diabetologica [1].
Raccomandazioni per le persone con diabete mellito
Al momento non esistono specifiche indicazioni per le persone con diabete mellito riguardo l’infezione da SARS-COV-2. Come per la popolazione generale è consigliato di seguire le raccomandazioni del Ministero della Salute riportate anche sul sito dell’Associazione Medici Diabetologi (https://aemmedi.it/coronavirus-e-diabete/).
Conclusioni
I dati attualmente disponibili non permettono di eseguire analisi dettagliate sulle caratteristiche specifiche dell’infezione da SARS-COV-2 nelle persone con diabete mellito. Tuttavia, quanto osservato fino ad ora, sembra essere in linea con i precedenti riscontri in corso di epidemie di infezioni respiratorie.
Nei momenti di emergenza sanitaria è cruciale mantenere un approccio razionale ai problemi, al fine di fornire una guida ai pazienti e di poter mettere in atto strategie efficaci per le popolazioni esposte a maggior rischio.
Bibliografia
[1] Associazione Medici Diabetologi (AMD) – Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2018. Disponibile in https://aemmedi.it/ e http://www.siditalia.it/. Ultima consultazione 04 Marzo 2020
[2] Alaa Badawi, Seung Gwan Ryoo Prevalence of diabetes in the 2009 influenza A (H1N1) and the Middle East respiratory syndrome coronavirus: a systematic review and meta-analysis Journal of Public Health Research 2016; volume 5:733
[3] Shah BR, Hux JE: Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 510–513.
[4] Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, Rutten GE: Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41: 281–288.
[5] Knapp S. Diabetes and Infection: Is There a Link? – A Mini-Review Clinical Section / Mini-Review Gerontology 2013;59:99–104
[6] Ardigo D, Valtuena S., Zavaroni I, Baroni M.C., Delsignore R. Pulmonary complications in diabetes mellitus: the role of glycaemic control. Current Drug Targets – Inflammation & Allergy Volume 3 , Issue 4 , 2004
[7] Alqahtani FY, Aleanizy FS, Ali El Hadi Mohamed R, Alanazi MS, Mohamed N, Alrasheed MM, Abanmy N, Alhawassi T (2019). Prevalence of comorbidities in cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus: a retrospective study. Epidemiology and Infection 147, e35, 1–5
[8] Sciacca L. La persona con diabete in ospedale – Il diabete in Italia a cura di Enzo Bonora e Giorgio Sesti. www.siditalia.it/pdf/Il Diabete in Italia_p.pdf Ultima consultazione 04 Marzo 2020
[9] Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7
[10] Kui L, Fang YY, Deng Y, Liu W, Wang MF, Ma JP, Xiao W, Wang YN, Zhong MH, Li CH, Li GC, Liu HG. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020 Feb 7
[11] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. Epub 2020 Jan 30
[12] Xu XW, Wu XX, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, Li SB, Wang HY, Zhang S, Gao HN, Sheng JF, Cai HL, Qiu YQ, Li LJ. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020 Feb 19;368:m606
[13] Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, Yu T, Wang Y, Pan S, Zou X, Yuan S, Shang Y. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 Feb 24. pii: S2213- 2600(20)30079-5.
[14] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. Epub 2020 Jan 24. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30
[15] Wu Z., McGoogan J., Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention JAMA Published online February 24, 2020
