Le nuove linee guida CONSORT per i trial controllati randomizzati in nutrizione (CONSORT-NUT). Un’intervista al responsabile del progetto Dr. Micheal Maia Schlüssel, Senior Medical Statistician dell’Università di Oxford

Michael Maia Schlüssel¹, Marianna Pasqua², Alessandro Gallo³

¹Senior Medical Statistician, Nuffield Department of Orthopedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences, University of Oxford, UK
²Nutritionist and Editorial Project Manager, Springer Healthcare Italia
³General Manager, Springer Healthcare Italia

La maggior parte degli studi condotti in ambito nutrizionale fino ad oggi sono stati di tipo osservazionale, pertanto risulta difficile stabilire una relazione causale tra specifici fattori e lo sviluppo o la prevenzione di patologie croniche. Dato che il consumo è basato su alimenti complessi e non su singoli nutrienti, diventa difficile credere in una singola ricerca, in quanto spesso i risultati degli studi sono contrastanti.

Come giustificare, poi, alcuni risultati incerti delle sperimentazioni cliniche nell’industria dello zucchero, in cui per anni si è colpevolizzato l’intero gruppo alimentare dei grassi?

Nel 2018, M. Schlϋssel ha sviluppato il Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) statement per l’ambito nutrizionale, con lo scopo di favorire completezza, chiarezza e trasparenza nelle pubblicazioni scientifiche. Il CONSORT-Nut rappresenterà un valido supporto per il in un contesto ambiguo e confuso come quello attuale.

Cosa vi ha ispirato a sviluppare una linea guida CONSORT specificamente per il campo della nutrizione?

Nel 2008, durante il mio dottorato in Scienze della Nutrizione ho effettuato una revisione della letteratura su un argomento specifico di nutrizione durante la gravidanza. Mi sono reso conto che, poiché le pubblicazioni erano così eterogenee riguardo alle informazioni fornite sui metodi di ricerca che stavano descrivendo, era impossibile confrontare gli studi. Questo mi ha lasciato perplesso e frustrato allo stesso tempo.

Dieci anni dopo, quando mi sono unito all’EQUATOR Network, non sono riuscito a trovare informazioni chiave nelle pubblicazioni che descrivevano gli studi sugli interventi nutrizionali talmente tante volte volte che mi sono attivato.

Mi sono rivolto al defunto Professor Doug Altman, fondatore dell’EQUATOR Network e uno degli sviluppatori dello Statement CONSORT, per chiedergli cosa ne pensasse della qualità della reportistica nel campo della nutrizione. Altman aveva una visione simile alla mia riguardo alla letteratura nel campo e pensava che uno sviluppo CONSORT in ambito nutrizionale non solo fosse una buona idea, ma anche un lavoro da molto tempo atteso.

Quale tipo di potenziale bias si verifica più frequentemente nel campo degli RCT in nutrizione?

Questa è una domanda difficile a cui rispondere e magari un ottimo spunto per un futuro progetto di ricerca! I modelli alimentari e l’assunzione dietetica sono molto difficili da valutare, il che potrebbe portare ad errori di misurazione. Penso che questa sia la principale fonte di bias a cui i ricercatori del campo si trovano di fronte durante la conduzione dei loro studi, ma questa ipotesi ha bisogno di evidenze a supporto.

Immaginiamo di condurre uno studio per testare l’effetto dell’aumento del consumo di un determinato alimento sulla salute complessiva o sulla qualità della vita, ad esempio. Spesso i ricercatori dimenticano che quando le persone optano per il consumo di un particolare alimento stanno anche necessariamente optando per non consumare altri. Ad esempio, quando mangiamo il riso, di solito lo usa per sostituire le patate, la pasta, il pane o qualsiasi altro tipo di alimento simile.

Quindi, oltre a misurare il consumo dei partecipanti, un ricercatore attento deve anche considerare ciò che NON stanno consumando. Questo è essenziale per ipotizzare se l’effetto osservato è dato dal consumo del cibo di interesse, dalla mancanza di consumo del cibo (o dei cibi) che sta sostituendo o entrambi. E questo è qualcosa di abbastanza difficile da misurare.

Quali sono, secondo lei, i componenti più importanti di uno studio randomizzato controllato di alta qualità nel campo della nutrizione?

I componenti più importanti in qualsiasi RCT sono senza alcun dubbio quelli richiesti dalla checklist CONSORT. Ecco perché la checklist è definita come l’elenco delle informazioni minime che gli autori dovrebbero riportare, in modo che chiunque legga i loro articoli possa capire cosa è stato fatto, valutare criticamente i risultati e ripetere l’esperimento se necessario.

Ciò che intendiamo fare è esplorare quali di questi elementi sono di solito riportati in modo insufficiente in ambito nutrizionale, perché e stabilire se qualche tipo di “personalizzazione” nelle raccomandazioni alla stesura dei report, potrebbe aiutare gli autori nella stesura dei loro studi.

Vogliamo inoltre verificare se alcuni elementi aggiuntivi, specifici del nostro campo, debbano essere aggiunti alla lista di controllo. Ma per il momento, direi che l’aderenza alle raccomandazioni CONSORT assicura ai lettori la quantità minima di informazioni necessarie su uno studio RCT in nutrizione.

Siamo d’accordo sul fatto che esiste la necessità di standardizzare le modalità di conduzione dei trial clinici in nutrizione: quali sarebbero le implicazioni dirette una volta che le linee guida CONSORT NUT saranno implementate rispetto alla situazione attuale?

Non lo sappiamo ancora con precisione: il nostro obiettivo è colmare le lacune attuali, qualunque esse siano. Identificare queste lacune ricopre una parte importante del nostro programma di ricerca. Poi, andremo oltre e uno dei fattori che rendono così unico il nostro progetto è il fatto che la decisione su cosa saranno le CONSORT-NUT non verrà presa solo dai ricercatori che le stanno sviluppando. Vogliamo che tutta la comunità di stakeholder degli RCT in nutrizione partecipi e dia il proprio parere.

Potrebbe darsi che, alla fine, stabiliremo che il problema non è la mancanza di linee guida. In questo caso, produrremmo materiale su come utilizzare le linee guida esistenti, concentrandoci sui diversi tipi di interventi nutrizionali attualmente in fase di studio, ad esempio.

Potrebbe darsi che ci accorgiamo che mentre alcuni interventi richiedono linee guida di segnalazione più personalizzate (ad esempio, l’educazione nutrizionale), altri sono così simili a quelli studiati negli studi sui farmaci (ad esempio, l’integrazione) che lo standard CONSORT è sufficiente per fornire indicazioni agli autori di tali studi.

Come avete strutturato questa estensione alle linee guida CONSORT? Qual è stato il vostro approccio?

In sintesi, abbiamo analizzato la letteratura per identificare quali tipi di interventi nutrizionali sono stati studiati negli ultimi 10 anni. Successivamente, abbiamo valutato la completezza della segnalazione delle pubblicazioni che descrivono questi studi. Attualmente, stiamo compilando le prove raccolte con queste revisioni della letteratura.  Il prossimo passo, come accennato in precedenza, è quello di condurre sondaggi con gli stakeholder per ascoltare le loro opinioni sui nostri risultati e oltre (per esempio, se pensano che abbiamo tralsciato qualche particolare). Poi metteremo insieme tutte le prove e testeremo le raccomandazioni con i ricercatori del settore della nutrizione. Quando realizzeremo che le raccomandazioni sono soddisfacenti, e scritte con un linguaggio adeguato per aiutare sia i ricercatori alle prime armi che i più esperti, le pubblicheremo insieme ad esempi di studi reali di una buona segnalazione per ogni elemento nelle checklist.

Il protocollo dettagliato del nostro programma di ricerca è disponibile gratuitamente qui: https://osf.io/956p3

Quali sono alcune delle sfide uniche che i ricercatori nel campo della nutrizione affrontano durante la conduzione di trial clinici randomizzati?

Ad oggi, non sono a conoscenza di alcuna ricerca che abbia cercato di rispondere a questa domanda specifica, ma penso che le differenze culturali, religiose e socio-economiche possano essere i principali ostacoli quando si cerca di testare nuovi interventi nutrizionali, in particolare se si ha bisogno che questi siano standardizzati su diverse popolazioni.

Alla fine della giornata, i ricercatori cercano di migliorare la salute e la qualità della vita della popolazione e dei pazienti. Ciò può essere raggiunto solo se gli interventi nutrizionali sono provati ad ampio raggio. Pertanto, l’aderenza è ovviamente essenziale.

Come affronta CONSORT NUT queste sfide?

CONSORT-NUT mira ad aumentare la trasparenza e la completezza nella reportistica dei trial clinici randomizzati nel campo della nutrizione. La pratica clinica e le linee guida nutrizionali cambiano solo quando c’è evidenza di elevata qualità che un intervento funziona o funziona meglio della pratica corrente. La qualità dell’evidenza potrà essere  valutata adeguatamente solo se se gli studi sono ben riportati.

Inoltre, gli interventi possono essere implementati solo se sono chiaramente descritti. In questo senso, CONSORT-NUT non eliminerà le sfide metodologiche degli interventi nutrizionali, ma delineerà meglio il percorso per affrontarle.

Come si immagina che CONSORT NUT venga utilizzato dai ricercatori nel campo della nutrizione?

Idealmente, come per tutte le altre linee guida per la redazione di report, CONSORT-NUT dovrebbe essere utilizzato quando i ricercatori stanno pianificando il loro studio. Ciò garantirebbe che tutti i punti chiave siano considerati in anticipo e la conduzione dello studio ben ponderata, con un impatto chiaro quando arriva il momento di riportare ciò che è stato fatto. Scrivere gli articoli dovrebbe quindi essere facilissimo, e lo stesso vale per qualsiasi linea guida o raccomandazione di politica che scaturisce da queste pubblicazioni ben scritte.

Può descrivere eventuali feedback o suggerimenti specifici che ha ricevuto durante lo sviluppo di questa linea guida?

Stiamo terminando il lavoro preliminare, che consiste nell’analizzare criticamente la letteratura per identificare le principali limitazioni nella reportistica nella ricerca sull’intervento nutrizionale. Il passo successivo è quello di iniziare a raccogliere feedback su queste scoperte dal più ampio numero possibile di stakeholder. Quindi non c’è ancora molto da condividere riguardo al feedback.

Mi piace sempre ricordare l’incoraggiamento che Doug Altman mi ha dato fin dall’inizio: sapevamo entrambi che non sarebbe stata un’impresa facile da realizzare, ma eravamo altrettanto certi che valesse la pena perseguire questo obiettivo!

Ci sono limitazioni a questa estensione di cui gli utenti dovrebbero essere consapevoli?

Segnaleremo in modo trasparente eventuali limitazioni quando pubblicheremo i risultati di questo progetto. Tutto ciò che possiamo dire ora è che mentre CONSORT-NUT offrirà al ricercatore tutto ciò di cui potrebbe necessitare per il reporting di un RCT di alto livello, si dovrà comunque partire da zero e inserire tutte le informazioni. Siamo comunque sempre a disposizione per dare un supporto attivo ai ricercatori!

Avete in programma di aggiornare o revisionare questa estensione in futuro? In caso contrario, quali cambiamenti prevede di apportare?

Parte del nostro programma di ricerca è monitorare l’adozione e l’aderenza a CONSORT-NUT, nonché valutare se saranno necessari aggiornamenti, sia per i progressi metodologici nel campo, sia in base al feedback degli utenti. Stimiamo che dai quattro ai sei anni successivamente alla pubblicazione iniziale, dovremmo essere in grado di iniziare a esplorare l’adozione e l’impatto. A partire da allora dovremmo essere in grado di discutere la necessità di un aggiornamento o di modifiche alle strategie di diffusione e implementazione.

Come prevedete di diffondere ulteriormente CONSORT NUT ai ricercatori e ad altri stakeholder nel campo della nutrizione?

Investiremo nella diffusione sui social media per coinvolgere i principali target di nutrizionisti e altri stakeholder, nonché per informare il grande pubblico sull’importanza della reportistica trasparente e completa degli RCT in ambito nutrizionale.

Per l’iniziativa STAR-NUT, svilupperemo un sito web, sul quale saranno liberamente disponibili per il download tutte le pubblicazioni e le relative risorse (quali ad esempio checklist, esempi di buona reportistica e strumenti di valutazione della qualità di quanto si rendiconta). Il sito web di STAR-NUT includerà inoltre spazi e funzionalità dedicate per motivare lo scambio di esperienze tra gli utenti.

Stiamo lavorando insieme a società e associazioni di nutrizione per lo sviluppo delle linee guida. Intendiamo mantenere queste partnership dopo la conclusione del progetto e utilizzare mezzi come newsletter ed eventi organizzati da questi gruppi per condividere le linee guida e le risorse associate.

Risulta quindi evidente la volontà di creare una società scientifica consapevole delle lacune presenti nell’ambito degli interventi nutrizionali e che, fin dalle fasi preliminari dell’ambizioso progetto di ricerca del dott. Schlϋssel, esiste un ampio margine d’azione per ottimizzare la reportistica e l’interpretazione dei risultati ottenuti, quand’anche dovessero emergere dei limiti nello sviluppo delle linee guida.

Bibliografia

1. Schulz KF, Altman DG, Moher D; CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMC Med. 2010 Mar 24;8:18.
2. Butcher NJ, Monsour A, Mew EJ, Chan AW, Moher D, Mayo-Wilson E, Terwee CB, Chee-A-Tow A, Baba A, Gavin F, Grimshaw JM, Kelly LE, Saeed L, Thabane L, Askie L, Smith M, Farid-Kapadia M, Williamson PR, Szatmari P, Tugwell P, Golub RM, Monga S, Vohra S, Marlin S, Ungar WJ, Offringa M. Guidelines for Reporting Outcomes in Trial Reports: The CONSORT-Outcomes 2022 Extension. JAMA. 2022 Dec 13;328(22):2252-2264.
3. Center for Open Science, Schlussel M et at. Securing Transparency And Reproducibility in studies of NUTritional interventions (STAR-NUT): A research programme to consolidate reporting standards for randomised controlled trials and systematic reviews of nutritional interventions, August 5 2022 osf.io/b38z9  [ultimo accesso 27 april 2023]
4. Pasqua M, Gallo A, Contesto e fasi iniziali di sviluppo del CONSORT-Nut: l’estensione delle linee guida per i trial controllati randomizzati in ambito nutrizionale, Medici Oggi, 7 febbraio, 2023. https://medicioggi.it/metodologia-della-ricerca/contesto-e-fasi-iniziali-di-sviluppo-del-consort-nut-lestensione-delle-linee-guida-per-i-trial-controllati-randomizzati-in-ambito-nutrizionale/ [ultimo accesso 27 aprile 2023]