Presupposti per un protocollo di intervento riabilitativo in pazienti con COVID-19

Antonella Cortelezzi¹, Sonia Tribocco¹, Maria Rosa Zanoni¹, Maria Grazia Villa¹, Arnaldo Andreoli^2
1Fisioterapista – Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica – Presidio Ospedaliero Ospedale “Luigi Sacco” – ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano
²Direttore – Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica – Presidio Ospedaliero Ospedale “Luigi Sacco” – ASST Fatebenefratelli Sacco, Milano

Il coronavirus denominato SARS-CoV-2 (precedentemente 2019-nCoV) non è mai stato identificato nell’uomo prima di essere segnalato a Wuhan, Cina, nel dicembre del 2019[1]. Il nuovo coronavirus fa parte della famiglia di virus che ha provocato la Severe Acute Respiratory Syndrome SARS (SARS-CoVs) nel 2003, da qui il nome scelto di SARS-CoV-2[2]. La malattia respiratoria causata dal nuovo coronavirus è stata chiamata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) COVID-19 (COronaVIrus Disease 19). I sintomi più comuni di questa malattia sono: febbre, stanchezza, tosse secca e dispnea. Alcuni pazienti possono presentare indolenzimento e dolori muscolari, congestione nasale, mal di gola o diarrea. Questi sintomi iniziano gradualmente e sono generalmente lievi. Nei casi più gravi l’infezione può causare polmonite, insufficienza respiratoria acuta grave, insufficienza renale e morte. Le persone più suscettibili alle forme gravi sono gli anziani e quelle con malattie pre-esistenti, quali diabete e malattie cardiache[3].

L’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Fatebenefratelli Sacco di Milano è stata coinvolta nella gestione dell’emergenza fin dai primi giorni della diffusione del virus in Lombardia e attualmente i fisioterapisti dell’ASST partecipano all’interno di team multidisciplinari alla cura dei pazienti affetti da COVID-19, somministrando trattamenti di Riabilitazione Respiratoria (RR) e motoria. Con questo articolo intendiamo dare comunicazione dell’esperienza fin qui maturata nella realtà clinica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano.

Presentazione clinica del paziente con COVID-19

Il paziente con COVID-19 è complesso, fragile e può sviluppare polmonite interstiziale bilaterale con grave insufficienza respiratoria ipossica (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome).
Può essere soggetto a:

• ipossiemia severa di difficile correzione,
• dispnea ingravescente,
• rapido deterioramento, che può richiedere Ventilazione Meccanica Invasiva (VMI).

Per tali ragioni, il paziente deve essere controllato attraverso uno stretto monitoraggio clinico e strumentale.

Inoltre è necessario ricordare che la trasmissione delle infezioni da coronavirus avviene, nella maggior parte dei casi, attraverso goccioline (droplet ≥ 5 μm di diametro) generate dal tratto respiratorio di un soggetto infetto, soprattutto con la tosse o starnuti ed espulse a distanze brevi (< 1 metro)[4]. I dati attualmente disponibili supportano la trasmissione per via aerea di SARS-CoV-2 attraverso procedure che generano aerosol[5] come, per esempio, l’ossigenoterapia (O₂ terapia), in cui si riduce ulteriormente le dimensioni delle particelle del droplet. Questi pazienti, infatti, spesso necessitano di ossigenoterapia che può essere erogata attraverso diverse modalità, che danno diffusione aerea del virus con conseguente contaminazione ambientale, data dalla ricaduta del droplet su tutte le superfici circostanti (compresi lo stesso paziente e gli operatori). È documentato che i soggetti maggiormente a rischio di contagio da SARS-CoV-2 sono coloro che lavorano a contatto stretto con pazienti affetti da COVID-19; primi fra tutti gli operatori sanitari impegnati nell’assistenza diretta, nel caso in cui non dovessero utilizzare in maniera corretta i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei[6].

Per tale ragione, tutti gli interventi degli operatori sono dipendenti dalla disponibilità di adeguati DPI. La scelta del DPI adeguato dipende dalla valutazione del rischio a cui è sottoposto l’operatore. Si parla di rischio aumentato quando il contatto è ravvicinato (per distanze inferiori a 1 m) e prolungato (per tempi superiori a 15 minuti)[7].

Alla luce delle indicazioni dell’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria (ARIR), l’intervento dei fisioterapisti si modula a seconda dei differenti setting operativi.
Presso l’Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano, ogni mattina viene effettuato un briefing preventivo per la disamina delle richieste di intervento sui nuovi pazienti, prescritto dai medici fisiatri dell’Unità Operativa dopo visita fisiatrica, con conseguente stesura del Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.), in cui sono elencati i principali accertamenti clinici e strumentali (i.e. controlli radiografici, TC, emogasanalitici) eseguiti dal paziente, l’esame obiettivo, gli obiettivi dell’intervento riabilitativo e tutte le necessarie prescrizioni.
I pazienti sono quindi presi in carico per il trattamento fisioterapico presso le stanze di degenza all’interno dei reparti COVID da una coppia di fisioterapisti dedicati.

Le modalità di presa in carico riabilitativa tengono in considerazione le raccomandazioni elencate di seguito, inerenti ai pazienti degenti; sulla base del setting di ricovero e del quadro clinico respiratorio.

Paziente in respiro spontaneo (RS) o ventilazione non invasiva (NIV) in ossigenoterapia

Non è raccomandato l’uso di occhialini nasali a causa della diffusione elevata di droplet maggiore di qualunque altro sistema di somministrazione di ossigenoterapia.

In alcuni studi clinici[8] [9], infatti, sono state indagate le distanze raggiunte dall’espirato del paziente e del relativo droplet a seconda delle diverse modalità di erogazione dell’ossigenoterapia, dell’aerosolterapia e del supporto respiratorio non invasivo utilizzato. Gli stessi studi evidenziano la veloce saturazione ambientale delle stanze e, quindi, anche di tutte le superfici, dovuta alla ricaduta del droplet.

• Con occhialini flusso 1 L/min: ~ 66 cm.
• Con occhialini flusso 5 L/min: ~ 100 cm
• Sistema Venturi FiO2 40%: ~ 33 cm
• Reservoir: diffusione non rilevante
• High Flow Nasal Oxygenation (HFNO): ~ 17 cm (se ben posizionato e con naselli di taglia adeguata), in caso contrario ~ 66 cm
• Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) casco: dipende dal tipo di casco, si può avere dispersione dal collo e dalla valvola PEEP intorno ai 30 cm
• Tosse: ~ 30 cm con mascherina sul viso del paziente; ~ 70 cm senza mascherina
• Aerosol con ampolla: ~ 80 cm. Per questa ragione è fortemente raccomandato  l’utilizzo di aerosol predosati.
• NIV: sempre bitubo o in alternativa maschere NON VENTED con filtro dopo la maschera e valvola espiratoria dopo il filtro.

Per limitare la diffusione del droplet generato dal paziente è raccomandato l’utilizzo di una mascherina chirurgica che vada a coprire naso e bocca del paziente durante l’ossigenoterapia.
La mascherina va sostituita ogni 6-8 ore.

Procedure di Riabilitazione Respiratoria (RR) non applicabili per il paziente in Terapia Intensiva (TI) o non ancora stabilizzato [10] [11]

Le procedure di RR non devono causare un aumento del lavoro respiratorio né esporre il paziente a un aumentato distress respiratorio.
Sono perciò da evitare:

• Respirazione diaframmatica
• Respirazione a labbra socchiuse
• Tutti i sistemi a Pressione Espiratoria Positiva (PEP, Ez- PAP, bottiglia etc.)
• In-exsufflator
• Incentivatori di flusso e di volume
• Mobilizzazione manuale gabbia toracica e stretching della muscolatura accessoria
• Lavaggi nasali
• Riallenamento allo sforzo
• Training della muscolatura respiratoria
• Manovre di disostruzione bronchiale

Procedure applicabili per il paziente in Terapia Intensiva (TI) o non ancora stabilizzato

• Monitoraggio dei parametri vitali (i.e. Saturazione di O₂, Frequenza Respiratoria – FR – , Frequenza Cardiaca – FC -, Pressione Arteriosa – PA -), valutazione del rapporto tra Pressione Parziale di O₂ e Frazione Inspiratoria di O₂ (P/F), osservazione della meccanica respiratoria, valutazione e ottimizzazione dell’ossigenazione e, quando possibile, valutazione della dispnea attraverso apposite scale.
• Pronazione raccomandata per 12-16 ore die con opportuni accorgimenti e se non compaiono effetti avversi.
• Posizionamento precoce (non slumped position ma posizione semi-seduta o seduta).
• Quando possibile e sotto stretta valutazione clinica e strumentale, alternanza dei decubiti con opportuni ausili (i.e. cuscini) per minimizzare lo sforzo del paziente.
• Elettrostimolazione neuromuscolare.
• Mobilizzazione passiva.

Procedure applicabili per il paziente in sub-intensiva

• Monitoraggio dei parametri vitali (i.e. SaO₂, FR, FC, PA), valutazione del rapporto P/F, osservazione della meccanica respiratoria, valutazione e ottimizzazione dell’ossigenazione, valutazione della dispnea attraverso apposite scale.
• Cambi di postura.
• Trasferimenti.
• Mobilizzazione attiva/assistita.
• Elettrostimolazione neuromuscolare.
• Rinforzo della muscolatura inspiratoria in caso di debolezza dei muscoli inspiratori.
• In pazienti ipersecretivi (e.g. Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO – e bronchiettasici) valutare attentamente l’opportunità di eseguire tecniche di disostruzione bronchiale, sempre prestando la massima attenzione alla dispersione di droplet con conseguente contaminazione ambientale e dell’operatore.
• La tosse secca e irritativa non deve essere mai incentivata in quanto induce desaturazione, aumento del lavoro respiratorio e dispnea.

Anche in questa fase, le procedure di RR non devono causare un aumento del lavoro respiratorio né esporre il paziente a un aumentato distress respiratorio.

Procedure applicabili per il paziente in reparto di Riabilitazione [12] [13] [14]

Per i pazienti che presentano disabilità e danni funzionali (e.g. miopatia e neuropatia da Critical Illness), danno polmonare con conseguente ridotta partecipazione e deterioramento della qualità della vita a breve e a lungo termine è necessario:

• Monitoraggio dei parametri vitali (i.e. SaO2, FR, FC, PA), valutazione del rapporto P/F, osservazione della meccanica respiratoria, valutazione e ottimizzazione dell’ossigenazione, valutazione della dispnea attraverso apposite scale.
• Valutazione della forza dei muscoli periferici e del ROM.
• Valutazione della funzione (e.g. test della sedia o, quando possibile, 6 Minutes Walking Test – 6MWT).
• Valutazione dell’equilibrio (Scala di Berg).
• Valutazione della qualità della vita (Saint George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ).

Le procedure applicabili a questi pazienti possono comprendere:

• Esercizi aerobici a bassa intensità (Scala Borg ≤ 3).
• Esercizi di equilibrio.
• Rinforzo muscolare a bassa intensità.
• Elettrostimolazione neuromuscolare.
• Rinforzo della muscolatura inspiratoria in caso di debolezza dei muscoli inspiratori.
• In pazienti ipersecretivi (BPCO e bronchiettasici) valutare attentamente l’opportunità di eseguire tecniche di disostruzione bronchiale, sempre facendo la massima attenzione alla dispersione di droplet con conseguente contaminazione ambientale e dell’operatore.
• La tosse secca e irritativa non deve essere incentivata in quanto induce desaturazione, aumento del lavoro respiratorio e dispnea.
• Intervento educazionale al paziente e al caregiver.

Cosa aspettarci a medio e lungo termine [15]

Facendo riferimento agli studi relativi all’epidemia di SARS del 2003, possiamo dedurre che l’infezione COVID-19 potrebbe portare in una serie di soggetti alla persistenza di significativo danno polmonare a medio e lungo termine (3-24 mesi). In particolare danni per quanto riguarda:

• Capacità di diffusione (DLCO).
• Alterazione delle Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR) con diminuzione di: Volume Espiratorio Forzato al primo secondo (FEV1), FEV 25-75, Capacità Vitale Forzata (FVC), Capacità Polmonare Totale (TLC), Massima Pressione Inspiratoria (MIP), Massima Pressione Espiratoria (MEP).
• Capacità di esercizio (Test della sedia e Test del cammino sui 6 minuti – 6MWT)
• Qualità della vita.
• Aspetti psicologici (i.e. disturbo post-traumatico da stress, in particolare nei pazienti che erano operatori sanitari).
• Disabilità e danni funzionali da Critical Illness.

Conclusioni

Per far fronte all’emergenza, le Unità Operative dell’Ospedale “Luigi Sacco” di Milano sono state riconvertite in reparti COVID-19. L’esperienza dei fisioterapisti dell’ASST Fatebenefratelli Sacco, Presidio Ospedaliero “Luigi Sacco”, è stata nelle fasi iniziali molto limitata, ma attualmente stiamo contribuendo con trattamenti riabilitativi nei diversi setting terapeutici, adattando le nostre conoscenze e implementandole attraverso una formazione continua, nell’intento di ridurre gli effetti a lungo termine del COVID-19 sulla salute di questi pazienti.

Bibliografia e sitografia

[1] Ministero della Salute (salute.gov.it).
[2] Alexander E. Gorbalenya, Susan C. Baker, Ralph S. Baric, John Ziebuhr et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group.
[3] Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov).
[4] Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Infection prevention and control. WHO (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019).
[5] Risk assessment and management of exposure of health care workers in the context of COVID-19. WHO. Interim guidance 19 March 2020.
[6] Rapporto ISS COVID-19 n. 2/2020 Rev.
[7] WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 66. SUBJECT IN FOCUS: COVID-19 virus persistence: Implications for transmission and precaution recommendations 26 March 2020.
[8] David S. Hui, Benny K. Chow, Leo Chu, Susanna S. Ng, Sik-To Lai, Tony Gin Matthew T.V. Chan. Exhaled air dispersion and removal is influenced by isolation room size and ventilation settings during oxygen delivery via nasal cannula. Respirology (2011) 16, 1005-1013.
[9] David S. Hui, Benny K. Chow, Thomas Lo, Susanna S. Ng, Fanny W. Ko, Tony Gin and Matthew T. V. Chan. Exhaled Air Dispersion During Noninvasive Ventilation via Helmets and a Total Facemask. CHEST 2015; 147(5): 1336-1343.
[10] Respiratory physiotherapy in patients with COVID 19 infection in acute setting: a position paper of ARIR. Monaldi. Archives for Chest Disease 2020: volume 90-1285.
[11] Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis On behalf of the Italian Thoracic Society (ITS – AIPO), Association for the Rehabilitation of Respiratory Failure (ARIR) and the Italian Respiratory Society (SIP/IRS).
[12] Hsieh, Meng Jer et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018; 12 (5): 643-648.
[13] Orme J, Romney JS, Hopkins RO et al. Pulmonary Function and Health-related Quality of Life in Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167 (5): 690-94.
[14] Hill DA, Fowler RA, Burns KE et al. Long-term outcomes and healthcare utilization after prolonged mechanical ventilation. Ann Am Thorac. 2017; 14 (3): 355-362.
[15] Jenny C. Ngai, Fanny W. Ko, Susanna S. Ng, Kin-Wang To, Mabel Tong, David S. Hui. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology (2010) 15, 543-550.