Epidemia o pandemia? Decisive le prossime settimane
Timeline degli eventi principali (aggiornata al 3 febbraio 2020)
Nell’ultimo giorno del 2019, il 31 dicembre, un primo report diramato dalla Commissione Sanitaria della municipalità di Wuhan ha annunciato l’esistenza di un cluster di 27 casi di polmonite atipica, presumibilmente virale, nella popolosa città della Cina centrale. Situata alla confluenza del Fiume Azzurro e del Fiume Han, Wuhan conta circa 11 milioni di abitanti ed è il capoluogo della provincia dello Hubei. Il giorno successivo, il mercato ittico locale, considerato l’epicentro dell’outbreak, è stato chiuso e sottoposto a decontaminazione.
L’8 gennaio 2020 le massime autorità sanitarie cinesi hanno dichiarato il nesso eziologico con un nuovo coronavirus, denominato ad oggi 2019-nCoV.
Il 10 gennaio il genoma del virus è stato svelato al mondo grazie al lavoro di un gruppo di ricerca dell’Università Fudan di Shangai. Lo stesso giorno è stato dichiarato il primo decesso ufficiale.
Il 13 gennaio le autorità sanitarie tailandesi hanno attestato il primo caso di infezione al di fuori della Cina: un soggetto di nazionalità cinese in viaggio da Wuhan.
Il 30 gennaio i primi casi di infezione da 2019-nCoV sono stati identificati in Italia, segnatamente una coppia di turisti cinesi sessantenni provenienti da Wuhan, ricoverati a Roma (dove avevano manifestato i sintomi) presso l’Istituto Lazzaro Spallanzani, centro di riferimento nazionale per le malattie infettive.
Sempre il 30 gennaio l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), tornando sui propri passi rispetto a una deliberazione diversa fatta la settimana precedente, ha dichiarato lo stato di emergenza globale.
Il 31 gennaio il governo italiano ha dichiarato lo stato di emergenza sanitaria per sei mesi, implementando una serie di misure straordinarie per potenziare i servizi sanitari territoriali e nosocomiali, nonché interrompendo i voli da e per la Cina.
Coronavirus: entità tutt’altro che sconosciute
I coronavirus sono virus a RNA divisi in quattro generi: alfa, beta, gamma e delta (gli ultimi due non rilevanti per l’uomo). Prendono il nome, che è un latinismo, dall’aspetto a “corona solare” delle loro particelle, in ragione della presenza di numerose spicole sulla superficie. Fino al secolo scorso i coronavirus sono stati considerati patogeni di scarsa rilevanza clinica, ma di grande importanza epidemiologica: i quattro tipi “umani” endemici a livello globale (HCoV 229E, NL63, OC43, KU1) sono responsabili infatti del 10-30% dei casi di raffreddore comune, e solo sporadicamente di infezioni più gravi: per esempio, in soggetti gravemente immunodepressi.
Lo scenario è cambiato con il nuovo secolo, in cui ogni decennio è stato caratterizzato dall’emergere di un nuovo coronavirus con diverso profilo di patogenicità e morbilità:
- nel 2002, nella provincia cinese del Guangdong, si registrò la comparsa di un coronavirus responsabile di un grave affezione respiratoria, la SARS (severe acute respiratory syndrome), internazionalmente riconosciuta solo nel 2013, che ha mietuto 774 vittime su un totale di 8098 casi accertati, specialmente nel Sud-Est asiatico (letalità 9,6%);
- nel 2012 il mondo ha fatto la conoscenza di un sesto coronavirus, associato alla MERS (Middle East respiratory syndrome), i cui dati ufficiali sono 858 morti su 2494 casi notificati, la maggioranza in Arabia Saudita (letalità 34,4%);
- nel gennaio 2020 è esploso l’outbreak in corso, legato a 2019-nCoV, nato già nelle ultime settimane del 2019.
In tutti e tre i casi si è configurato il quadro dello spillover, ovvero il salto di specie del virus da un reservoir (serbatoio) animale all’uomo, tramite un ospite intermedio. Nel caso di SARS e MERS, le specie serbatoio furono indentificate in alcuni tipi di pipistrello, mentre quelle che favorirono il passaggio all’uomo si sono rivelate essere lo zibetto e il dromedario, rispettivamente. Il virus responsabile della SARS sembra essere stato debellato, mentre casi rari di MERS si registrano ancora saltuariamente nella penisola arabica. Per quanto concerne 2019-nCoV, il reservoir è ignoto, ma si suppone che siano ancora una volta i pipistrelli, e sconosciuto è pure l’ospite intermedio: verosimilmente era presente nel mercato del pesce di Wuhan, ove non si vendevano solo prodotti ittici ma anche altri animali, spesso vivi e macellati sul posto come da tradizione locale. Tale promiscuità è uno dei fattori favorenti lo spillover. Conoscere reservoir e ospite intermedio è fondamentale, non solo a scopi scientifici, ma anche per il controllo dell’infezione: ogni prova tuttavia sembra essere stata distrutta con l’immediata chiusura del mercato di Wuhan.
Nuovo coronavirus: un po’ di numeri, tra certezze e previsioni
Alla data del 3 febbraio, l’OMS riporta 17.391 casi confermati globalmente (in Cina, ove si registra il 99.1% delle infezioni, e in altri 23 paesi), con 362 morti (letalità pari al 2,1%). Nessun caso per ora è stato registrato in Africa e in America Latina.
Tuttavia, un recente studio di ricercatori di Hong Kong (Wu e collaboratori su Lancet), utilizzando raffinati modelli matematico-statistici, ha stimato alla data del 25 gennaio un numero di 75.815 infetti nella sola Wuhan (con una forbice da 37.304 a 130.330).
La forte discrepanza tra le stime e i casi notificati ha due spiegazioni, non mutuamente esclusive:
– le autorità cinesi stanno nascondendo la reale entità del problema;
– i casi accertati sono quelli in genere ospedalizzati, che rappresentano la punta di un iceberg molto più grande costituito da infezioni lievi o asintomatiche.
Per quanto riguarda la prima spiegazione, nonostante le ben nota censura cinese e i ritardi nell’identificare l’epidemia a dicembre, è evidente che il governo di Pechino non vuole ripetere l’esperienza della SARS, laddove omissioni e reticenze furono ancora più clamorose. Quindi, è verosimile che il numero di morti sia in realtà da rapportarsi a un denominatore molto più grande, fatto di numerosi casi lievi che passano inosservati e non sono diagnosticati per mancato accesso alle strutture ospedaliere.
Il periodo di incubazione dai primi report sembra variare dai 2 agli 11 giorni, ma, sulla scorta delle informazioni relative ai coronavirus precedenti, per precauzione si estende tale intervallo a 2 settimane.
Non è chiaro se la trasmissione, che avviene tramite droplet, le goccioline aero-trasmesse mediante colpi di tosse e/o starnuti, possa avere luogo anche da soggetti asintomatici o già nella fase di incubazione (l’influenza è per esempio contagiosa a partire dalle 24 ore prima della comparsa dei sintomi), come suggerito da alcune segnalazioni: i dati finora disponibili mostrano comunque che i soggetti sintomatici sono la maggiore causa della diffusione del contagio.
Un altro numero cruciale è il cosiddetto tasso di riproduzione netto, indicato come R0, ovvero il numero di nuovi casi generati in media da un singolo soggetto durante il proprio periodo di contagiosità in una popolazione suscettibile: secondo le prime stime esso era circa 3,6-3,8. Tali valori, per quanto lontani da quelli di malattie molto contagiose quali il morbillo (oltre 10), implicavano il blocco di almeno il 72-75% delle trasmissioni tramite appropriate misure di infection control per interrompere il diffondersi dell’epidemia. Le ultime stime, come nello studio di Wu su Lancet, sono più basse, ossia valori di R0 pari 2,6: ciò comunque implica la necessità di bloccare almeno il 60% delle trasmissioni per evitare il propagarsi dell’epidemia.
2019-nCoV: tirando le somme
L’infezione da 2019-nCoV nei casi sintomatici si presenta come un’affezione delle vie respiratorie di tipo simil-influenzale. Sintomi gastro-intestinali sono meno frequenti. Nei casi gravi si osservano polmonite, insufficienza respiratoria severa, insufficienza renale.
Nella più ampia casistica finora riportata (Li e colleghi sul New England Journal of Medicine), inerente a 425 pazienti da Wuhan, l’età media era di 59 anni, con una prevalenza di soggetti di sesso maschile (56%) e, nota importante, nessun caso al di sotto dei 15 anni. L’infezione è comunque possibile anche in età pediatrica, ma sembra essere meno rilevante clinicamente nelle prime età della vita. A maggior rischio di forme impegnative e potenzialmente fatali sono dunque anziani e soggetti con comorbilità di base.
Purtroppo, allo stato attuale non vi è né terapia eziologica né strategia preventiva mediante immunizzazione, trovandoci dinanzi a un nuovo patogeno. Ciò è verosimilmente alla base delle misure emergenziali intraprese, nonostante il tributo in termini di morti che ogni anno si paga nei confronti dell’influenza “classica” sia sempre considerevole (dai 290.000 ai 650.000 decessi su scala globale secondo le stime OMS), non scatenando tuttavia psicosi collettive.
È ancora presto per definire l’evoluzione dell’infezione da 2019-nCoV. In Cina si configura come un’epidemia su vasta scala e non è chiaro l’effetto della mega-quarantena imposta alla città di Wuhan, alla luce dei focolai scoppiati in numerose città cinesi. La trasmissione secondaria, in altri paesi, a partire da casi importati, è al momento estremamente modesta. Per escludere una pandemia occorrerà comunque un grande sforzo delle autorità cinesi, considerando che l’attuale “congelamento” di viaggi e attività commerciali deciso da molti paesi non potrà continuare all’infinito, alla luce del ruolo strategico della Cina nello scacchiere mondiale economico e politico.
Sicuramente è stata straordinaria la risposta della comunità scientifica e significativa anche quella delle principali riviste mediche mondiali, che hanno subito aperto spazi appositi nelle loro pagine web con pubblicazione in tempi rapidissimi di lavori fruibili in open-access. Numerosi anche gli articoli pubblicati in formato pre-print su repository on-line.
Bibliografia essenziale
- Gralinski E et al. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses 2020, 12, 135.
- Li Q et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia. NEJM 2020. Last accessed 3 February 2020. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2001316
- Rubin et al. Medical Journals and the 2019-nCoV Outbreak. NEJM 2020. Last accessed 3 February 2020. Last accessed 3 February 2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2001329
- Wu JT et al. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. The Lancet 2020. Last accessed 3 February 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30260-9/fulltext
- WHO. Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation reports- 14. Last accessed 3 February 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200203-sitrep-14-ncov.pdf?sfvrsn=f7347413_2
