Focus sulla vitamina D
La degenerazione maculare senile (Age-related Macular Degeneration, AMD) è attualmente una delle principali cause di ipovisione nel mondo occidentale.
Se per la forma essudativa (wet AMD; wAMD) oggi esistono delle opzioni terapeutiche, nessuna terapia attualmente è stata validata per la forma secca conosciuta anche come Atrofia Geografica.
La patogenesi dell’AMD riconosce molteplici fattori correlati, tra cui lo stile di vita e la dieta.
Gli studi clinici AREDS (3600 pazienti) e AREDS 2 (1940 pazienti), condotti negli Stati Uniti, hanno evidenziato come il trattamento supplementare con micronutrienti possa ridurre l’evoluzione dell’AMD di circa il 25%.
Nello studio AREDS, i volontari che assumevano un complesso contenente beta-carotene (15 mg), vitamina C (250 mg), vitamina E (400 IU), zinco (80 mg) e rame (2 mg) mostravano una riduzione del 25% della progressione della malattia, mentre nello studio AREDS 2 i pazienti che assumevano un complesso in cui erano aggiunti gli acidi grassi omega 3 non dimostrava una maggiore efficacia rispetto al complesso AREDS.
L’utilizzo di una supplementazione di micronutrienti è attualmente l’unica prevenzione nella gestione dell’AMD; perciò molti altri nutrienti vengono oggi testati per incrementare l’azione preventiva.
Attualmente, la vitamina D è un nutriente con una grande attenzione da parte della comunità scientifica e la carenza di Vit. D appare essere pandemica nella popolazione europea.
La vitamina D ha proprietà antinfiammatorie, antiangiogeniche, e immunomodulatoriee. Poiché i recettori della Vit. D sono espressi anche a livello retinico, si può ipotizzare un suo ruolo anche nei meccanismi che si oppongono allo sviluppo dell’AMD (Figura 1).
La vitamina D ha una struttura analoga agli ormoni steroidei; è prodotta nella cute durante l’esposizione solare come pro-ormone e poi trasportata tramite il sangue alle cellule-target, dove esercita la sua attività.
Per poter essere attiva, la Vit. D necessita di una modifica enzimatica che avviene a livello epatico e renale.
Una volta idrossilata (1,25 OH2 D3), la vitamina D agisce come ormone nella regolazione del metabolismo osseo, del calcio, e dei fosfati.
La sua attività è direttamente regolata da uno specifico recettore (Vitamin D Receptor; VDR ).
Sia il VDR che gli enzimi necessari per il metabolismo della vitamina D sono stati ritrovati in diverse cellule e tessuti del nostro organismo (intestino, cuore, stomaco, polmoni, pancreas, cervello, sistema immunitario).
Inoltre, la vitamina D sia direttamente, che indirettamente controlla circa 200 geni responsabili della proliferazione, differenziazione e apoptosi delle cellule.
Quindi la vitamina D, oltre al suo risaputo ruolo sul tessuto osseo, svolge anche azioni non classiche di: regolazione della secrezione ormonale, regolazione della funzione immunitaria, regolazione della proliferazione e differenziazione cellulare.
Abbastanza recentemente diversi studi hanno evidenziato la localizzazione del VDR e degli enzimi coinvolti nel metabolismo della vitamina D (CYP27B1, CYP27A1, CYP24A1) nell’occhio (coroide e retina), suggerendo quindi un possibile ruolo della vitamina D in alcune patologie oculari come la retinopatia diabetica (RD) e la degenerazione maculare senile.
Alcuni studi cross-sectional hanno evidenziato, in pazienti con diabete di tipo 1 e 2, una correlazione inversa tra i livelli di vitamina D e la gravità della retinopatia diabetica.
Alcubierre et al. hanno evidenziato come i livelli di vitamina D sono significativamente più bassi in pazienti con retinopatia diabetica, rispetto ai pazienti senza retinopatia diabetica.
Anche un recente studio epidemiologico svolto in Corea conferma la relazione inversa tra livelli circolanti vitamina D ed il grado di retinopatia diabetica.
Kaur et al. hanno riscontrato una forte associazione tra deficit di vitamina D e retinopatia diabetica, indipendentemente dalla durata del diabete e dai valori di emoglobina glicosilata (HBa1C) in pazienti adolescenti con diabete tipo 1.
La vitamina D gioca un ruolo anche nella patogenesi della stessa retinopatia diabetica, tramite la sua azione sul sistema immunitario, poichè riduce la produzione di citochine infiammatorie (TNF-α, TNF-ß, IL-6 e attivatore del plasminogeno) e inibisce l’espressione delle metallo-proteinasi (MMPS) coinvolte nello sviluppo della RD.
La conseguenza di bassi livelli di vitamina D è lo sviluppo della neuropatia ottica, dovuta a una riduzione dell’effetto neuroprotettivo che esercita la stessa vitamina D; infatti. bassi livelli circolanti di Vit. D sono stati riscontrati in pazienti con ridotto spessore delle fibre nervose retiniche (RNFL).
Nel 2007 Parekh et al. furono i primi a suggerire un ruolo della vitamina D nella patogenesi della degenerazione maculare senile, poiché evidenziarono dall’analisi dei dati dello studio NASHII (national third health and nutrition examination survay), che valori ridotti di Vit.D nel siero si associavano a presenza di drusen e rischio di early-AMD.
Lo studio coreano KNHANES invece suggerisce che la vitamina D possa avere un ruolo chiave nell’inibizione dello sviluppo della late-AMD.
Un recente studio retrospettivo, sempre coreano, ha dimostrato che l’incidenza di insufficienza di vitamina D era maggiore in pazienti con la forma neovascolare della degenerazione maculare senile (nAMD), biologicamente plausibile con le proprietà antineovascolari della stessa vitamina D.
L’indicazione che l’apporto nutritivo di Vit. D possa influenzare lo sviluppo dell’AMD è stata supportata anche da uno studio su pazienti gemelli omozigoti con differenti aspetti fenotipici di AMD, che ha dimostrato un grado meno accentuato di malattia nel gemello che assumeva una supplementazione di Vit. D.
Tale osservazione suggerisce come fattori nutrizionali (integrazione di vitamina D) possano influenzare lo sviluppo dell’AMD, anche in presenza di una suscettibilità genetica.
Mantel et al., eseguendo degli studi in vitro, hanno scoperto che la vitamina D inibisce i meccanismi angiogenetici secondo un processo dose-dipendente, dimostrando quindi un’azione antiangiogenica.
Tale azione può quindi inibire la progressione da AMD precoce a forma neovascolare, riducendo l’espressione del VEGF (Vascular Endothelian Growth Factor) e del PDGF (Platelet-Derived Growth Factor).
Come mostrato in altri tessuti, la vitamina D è anche un potente inibitore della fibrosi.
Infatti, Singh et al. hanno rilevato bassi livelli di vitamina D in pazienti con AMD e fibrosi sottoretinica, in accordo all’azione antiangiogenica, antinfiammatoria e antiossidante.
Le attuali linee guida raccomandano, in caso di insufficienza o deficit di vitamina D, l’utilizzo di supplementi e sebbene resti ancora molto discusso quale sia il corretto valore per il giusto benessere, circa il 40% degli individui della popolazione europea presenta valori di Vit. D considerati insufficienti dalle Società scientifiche.
Sicuramente altri studi clinici saranno indispensabili per confermare il livello di Vit. D da considerare adeguato per contrastare le malattie retiniche, ma allo stesso tempo oggi sappiamo che la supplementazione di Vit. D è ben tollerata e può essere considerata un’interessante opzione terapeutica nell’ambito delle malattie retiniche.
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