L’auscultazione intermittente in travaglio: studio descrittivo trasversale multicentrico nei Punti Nascita della Regione Friuli Venezia-Giulia

Danese Alice¹, Degrassi Maura², Verardi Giuseppa³, Piazza Maria⁴, Speranza Valentina⁵, Buchini Sara⁶

¹ Ostetrica, Laurea in Ostetricia, Università degli Studi di Trieste
² Ostetrica, Area Sala Parto, Piattaforma Ostetrico-Ginecologica, SC Direzione delle Professioni Sanitarie, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
³ Ostetrica, Incarico di Organizzazione Piattaforma Ostetrico-Ginecologica, SC Direzione delle Professioni Sanitarie, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
⁴ Ostetrica, Incarico di Organizzazione di Coordinamento dell’Area Sala Parto, Piattaforma Ostetrico-Ginecologica, SC Direzione delle Professioni Sanitarie, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
⁵ Infermiera, SC Direzione delle Professioni Sanitarie, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
⁶ Infermiera, Incarico di Organizzazione Programmazione e Gestione dell’Alta Formazione per lo Sviluppo delle Professioni Sanitarie, Coordinamento dei Master e dei rapporti con l’Università, SC Direzione delle Professioni Sanitarie, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

Introduzione

La nascita di un figlio è un evento unico e indimenticabile per tutte le donne. Il vissuto e il ricordo di questa esperienza rimangono indelebili nella loro mente e sul loro corpo per tutta la vita. I due elementi fondamentali che determinano l’esperienza positiva o negativa di questo percorso sono l’ostetrica, figura chiave della gestione del travaglio e del parto a basso rischio ostetrico, e l’assistenza fornita alla donna durante il travaglio e il parto.¹

La gravidanza a basso rischio ostetrico (BRO) è una gravidanza in cui non sono stati rilevati fattori di rischio anamnestici, clinici e laboratoristici né per la madre né per il feto. La determinazione del grado di rischio, pertanto, definisce il tipo di gestione del singolo caso clinico.² Anche in travaglio il rischio è dinamico e va rivalutato periodicamente per identificare l’eventuale insorgenza di fattori devianti dalla fisiologia.¹ I parametri fondamentali sono l’auscultazione del battito cardiaco fetale (BCF) e la frequenza cardiaca materna ma il monitoraggio delle condizioni di BRO, include anche altri aspetti, tra cui:¹

alimentazione/idratazione/diuresi;
stato psico-emotivo;
dolore;
movimenti fetali;
durata/frequenza delle contrazioni;
parametri vitali.

L’auscultazione intermittente (AI), primo metodo di rilevazione del BCF della storia, è stata sostituita dalla diffusione della cardiotocografia (CTG), una registrazione continua del BCF e dell’attività contrattile uterina rilevati attraverso due trasduttori addominali.² La CTG, divenuta il principale metodo di monitoraggio fetale in tutti i travagli, ha determinato la perdita della capacità auscultatoria negli operatori.¹ Oggi l’AI è la metodica raccomandata dalle linee guida per la gestione dei travagli e parti a BRO ed è consigliata ogni 15/5 minuti per una durata di almeno un minuto al termine della contrazione, rispettivamente durante il primo e secondo stadio.³ L’alterazione dei parametri vitali materni, del BCF, della progressione del travaglio e della condizione psico-emotiva determina il passaggio da AI a CTG. Le recenti linee guida raccomandano il ritorno all’AI dopo il ripristino delle condizioni fisiologiche.^3-7

Obiettivi dello studio

Obiettivo principale: indagare la gestione ostetrica del travaglio a BRO in Friuli Venezia-Giulia in cui è stata approvata la Delibera Regionale n. 723 del 21 marzo 2018 recante le disposizioni in merito al Percorso Gravidanza a Basso Rischio a Gestione Ostetrica per individuare eventuali ostacoli alla messa in atto delle disposizioni e delle raccomandazioni dettate dalle linee guida internazionali⁷ e nazionali⁸.
Obiettivo secondario: valutare come la gestione ostetrica possa influire sulla soddisfazione materna e l’esito del parto.

Materiali e metodi

Disegno dello studio: studio descrittivo trasversale multicentrico quantitativo non sperimentale.
Setting: tutti i Punti Nascita della Regione Friuli Venezia-Giulia.
Campione: tutte le Ostetriche che lavorano presso i Punti Nascita della Regione Friuli Venezia-Giulia.
Strumento: è stato costruito un questionario ad hoc. Il questionario è stato realizzato facendo riferimento alla letteratura scientifica sulla gestione del travaglio e del parto a BRO e sulla gestione del neonato fisiologico. È composto da 4 sezioni (I sezione: dati socio-anagrafici-lavorativi; II sezione: documenti aziendali; III sezione: modalità di gestione; IV sezione: formazione) con in totale 22 domande a risposta multipla.
Modalità di raccolta dei dati: nel periodo compreso tra il 1° giugno e il 31 ottobre 2021 il questionario è stato distribuito sia in versione cartacea che online in modo da permetterne la sua compilazione alla totalità del campione.
Modalità di analisi dei dati: i dati raccolti sono stati inseriti in un foglio elettronico e analizzati tramite il programma Microsoft Excel versione 2020; per le variabili quantitative e qualitative sono state calcolate frequenza assoluta e relativa.

Risultati

Sono state arruolate 107 Ostetriche dei Punti Nascita della Regione Friuli Venezia-Giulia. I risultati più significativi sono riportati nella Tabella I.

Tabella I. Risultati più significativi

Dai risultati è emerso che, sebbene il 76% delle Ostetriche rilevi una migliore soddisfazione materna con l’AI, solo il 16% la effettua sempre poiché l’esecuzione dipende soprattutto dal numero di operatori presenti (60% dei casi), mentre il 24% delle Ostetriche afferma di non applicarla mai, nonostante le linee guida.
Quando effettuata, i fattori che più spesso inducono al passaggio dall’AI alla CTG sono l’alterazione del BCF (54%) e la richiesta di analgesia farmacologica, preferita nel 45% dei casi pur offrendo l’AI, assistenza 1:1 e libero movimento. Emerge poi che il 57% delle Ostetriche è più presente in stanza quando utilizza l’AI anche se il 43% afferma di restare comunque sempre in stanza offrendo comunque supporto e assistenza 1:1.

È stato inoltre osservato che il ritorno ad AI dopo passaggio a CTG, quando possibile, è attuato dal 46% delle Ostetriche mentre il 54% prosegue con la CTG in continuo.
Gli esiti del parto con l’AI rispetto alla CTG, valutati sull’indice di Apgar alla nascita (> 5) e la morbidità materno-neonatale, sono stati positivi nel 50% dei casi, il 5% ha osservato esiti negativi, l’8% non ha osservato differenze tra le due metodiche e il 37% non ha assistito ad un numero sufficiente di parti BRO.

Infine, per ciò che riguarda la formazione e il senso di sicurezza delle Ostetriche sull’uso dell’AI si evince che solo il 38% ha avuto una formazione specifica e che il 31% non si sente sicura a gestire autonomamente un travaglio con l’AI.

Discussione

La CTG è associata a una limitazione del movimento della donna, a un minor supporto dovuto all’assenza dell’ostetrica in stanza e ad un’assistenza centrata sul BCF, rendendo le donne meno soddisfatte. Pur essendo raccomandata nei travagli a medio/alto rischio, non è il metodo migliore per i parti BRO in cui è consigliata l’AI.^9-14Tuttavia, nel tentativo di implementare l’AI negli ospedali, si riscontrano diversi ostacoli:^9-14

l’inadeguato numero di ostetriche;
l’insicurezza del personale nella gestione dei travagli a BRO;
la paura dei ricorsi medico-legali;
il mancato coinvolgimento, informazione e scelta del percorso della donna circa il tipo di percorso e monitoraggio del travaglio.

Conclusioni

La difficoltà nell’attuazione dell’AI è dettata non tanto dalla mancanza di raccomandazioni, bensì dalla carenza di applicazione delle linee guida e dalla mancanza di una formazione adeguata. Questo genera insicurezza e non-applicazione della tecnica. Infine, è fondamentale sottolineare che la scelta dell’AI piuttosto che la CTG permettono alle donne un miglior vissuto del travaglio e del parto, nonostante le due modalità di rilevazione del BCF abbiano degli outcomes materno-neonatali paragonabili.⁴

Bibliografia

Martis R, Emilia O, Nurdiati DS, Brown J. Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 13;2(2):CD008680.
Gibb D, Arulkumaran S. Fetal monitoring in practice. 3rd edition. Oxford: Elsevier Ltd; 2008.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Fetal monitoring during labour. NICE Pathways [online]. Disponibile da: https://pathways.nice.org.uk/pathways/intrapartum-care/fetal-monitoring-during-labour [accesso 15 giugno 2021].
Lewis D, Downe S; FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct;131(1):9-12.
Blix E, Maude R, Hals E, Kisa S, Karlsen E, Nohr EA, et al. Intermittent auscultation fetal monitoring during labour: a systematic scoping review to identify methods, effects, and accuracy. PLoS One. 2019 Jul 10;14(7):e0219573.
Smith V, Begley C, Newell J, Higgins S, Murphy DJ, White MJ, et al. Admission cardiotocography versus intermittent auscultation of the fetal heart in low-risk pregnancy during evaluation for possible labour admission – a multicentre randomised trial: the ADCAR trial. BJOG. 2019 Jan;126(1):114-21.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care for healthy women and babies. NICE guidance [online]. 2017. Disponibile da: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190 [accesso 15 giugno 2021].
Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria. Gravidanza fisiologica [online]. 2011. Disponibile da: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1436_allegato.pdf [accesso 15 giugno 2021].
Bailey RE. Intrapartum fetal monitoring. Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1388-96.
Spandrio R, Regalia A, Bestetti G. Fisiologia della nascita. Dai prodromi al post partum. Roma: Carocci editore; dicembre 2014.
Rattray J, Flowers K, Miles S, Clarke J. Foetal monitoring: a woman-centred decision-making pathway. Women Birth. 2011 Jun;24(2):65-71.
Walker DS, Shunkwiler S, Supanich J, Williamsen J, Yensch A. Labor and delivery nurses’ attitudes toward intermittent fetal monitoring. J Midwifery Womens Health. 2001 Nov-Dec;46(6):374-80.
Hindley C, Hinsliff SW, Thomson AM. English midwives’ views and experiences of intrapartum fetal heart rate monitoring in women at low obstetric risk: conflicts and compromises. J Midwifery Womens Health. 2006 Sep-Oct;51(5):354-60.
Tillett J. Intermittent auscultation of the fetal heartbeat: can nurses change the culture of technology? J Perinat Neonatal Nurs. 2007 Apr-Jun;21(2):80-2.