M. Sammicheli, M. Scaglione
Medici legali convenzionati esterni presso il CML (Centro Medico Legale) INPS di Siena.
Abstract
Gli Autori, entrambi specialisti in Medicina Legale che collaborano da oltre dieci anni con i Centri Medico Legali INPS in qualità di medici convenzionati esterni, dopo aver affrontato, in un capitolo precedente (vedasi Medici Oggi, Contributi Scientifici, Diritto Sanitario, Economia Sanitaria del 15 maggio 2018) il concetto di malattia comune indennizzabile e la problematica legata ad una non esaustiva diagnosi di malattia, disquisiscono nel merito delle possibili condizioni producenti l’esonero dalla visita medica di controllo domiciliare (visita medico fiscale).
Sfruttando, infatti, la pluriennale esperienza maturata nella pratica quotidiana della disamina della certificazione di malattia, gli Autori pongono in risalto come, sovente, le condizioni proposte dal medico certificatore per l’esonero dalla visita fiscale possono non essere corrette o, meglio, non essere applicate con riferimento alla normativa vigente.
Le condizioni di esonero alla visita di controllo medico domiciliare (VCMD) proposte nella certificazione di malattia indennizzabile INPS.
La malattia cosiddetta comune, cioè non riconducibile ad infortunio o tecnopatia, diviene indennizzabile nel momento in cui si attua il cosiddetto “rischio tutelato” da parte dell’assicurazione sociale, cioè lo stato di malattia. Questa condizione, cagione di inabilità temporanea assoluta, produce la corresponsione di un’indennità di malattia in vece della retribuzione ordinaria venuta meno [1]. Questa indennità, sovente anticipata dal datore di lavoro sia nel caso dei dipendenti del settore privato che di quello pubblico, viene, nel primo caso (settore privato), completamente coperta dall’Istituto Nazionale di Previdenza Sociale (INPS), per un massimo di 180 giorni nell’anno solare.
All’INPS, per specifica previsione di legge [2], spetta da decenni il compito della gestione e controllo della malattia sui lavoratori del settore privato. Dal 1° settembre 2017 è passata anche la competenza in materia di gestione e controllo di malattia dei lavoratori del settore pubblico, ai sensi degli articoli 18 e 22 del decreto legislativo n. 75 del 27 maggio 2017 [3].
Nel caso della certificazione telematica di malattia indennizzabile del settore privato inviata attraverso il SAC (Sistema di Accoglienza Centrale) all’INPS, il medico certificatore (medico curante, medico di continuità assistenziale, sanitario di pronto soccorso, etc) ha la possibilità di proporre l’esonero a visita medico fiscale di controllo del lavoratore. Le fattispecie “esonerative” più comuni, mutuate nel settore privato dalla traslazione dell’articolo 2 del D.P.C.M. n. 206 del 2009 [4] dei lavoratori del settore pubblico, sono legate alla sbiffatura telematica di alcune lettere che vengono applicate sul certificato telematico e che, in automatico, escludono il certificato medesimo dal controllo medico fiscale. Tra le principali:
- Lettera T (patologie gravi che richiedono terapia salvavita): la circolare INPS n. 95 del giugno 2016 [5] ha chiarito il concetto di terapia salvavita; “si può parlare di terapia salvavita quando vi sia un ‘pericolo di vita’ immediato e concreto ovvero procrastinato, ma altrettanto certo o fortemente probabile: sono terapie salvavita quelle praticate in rianimazione, ma anche quelle che, se non assunte, espongono certamente alla morte”. La stessa circolare si sofferma, a lungo ed in maniera esaustiva nella spiegazione di come, un farmaco può essere talvolta considerato salvavita, talvolta non può esserlo. L’esempio per eccellenza è quello dell’eparina, principio attivo che diviene salvavita in caso di trombosi di un vaso, ma viene derubricato a trattamento antitrombotico nella profilassi pre-operatoria o nella terapia delle flebiti. Ancora, i farmaci biologici, che divengono terapia salvavita quando impiegati nelle chemioterapie, sovente come schema chemioterapico di II livello (si vedano, quali esempi, il pertuzumab o il trastuzumab nel carcinoma mammario, il pembrolizumab nel carcinoma polmonare non a piccole cellule, etc.). Questa classe farmacologica viene derubricata a “terapia vitale”, invece, cioè assunta cronicamente (e non in occasione del ‘pericolo di vita’), qualora impiegata nel trattamento delle patologie reumatiche. Analogo il discorso dell’insulina nel diabete, che ha un ruolo spesso preventivo e non emendativo di un fattuale pericolo di vita.
- Lettera I (stati patologici sottesi o connessi ad una situazione di invalidità riconosciuta): la predetta circolare INPS, nella seconda parte, chiarisce le condizioni per le quali il medico certificatore può proporre l’esonero dalla VCMD in caso di lavoratori in malattia comune indennizzabile che godono di una invalidità riconosciuta. Escludendo gli assicurati affetti da infortunio sul lavoro, che ricadono sotto la competenza dell’INAIL (Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro), trattasi delle condizioni patologiche legate al riconoscimento della causa di servizio (per legge le patologie ascritte alle prime tre categorie della Tabella A o alla Tabella E allegate al D.P.R. n. 834 del 30 dicembre 1981) e quelle riconducibili ad una percentuale di invalidità civile pari o superiore al 67% di menomazione della capacità lavorativa generica.
Mentre la fattispecie di esonero da VCMD legata a causa di servizio è non di frequente riscontro (per altro, la causa di servizio è stata abrogata dalla manovra Monti nel 2011), la fattispecie di esonero a VCMD richiesto per invalidità civile riconosciuta è di frequente riscontro. La circolare INPS del 2016 chiarisce, però, come lo stato morboso per il quale il medico certificatore richiede l’esonero a visita medico fiscale non può essere bagatellare (da bagatella, cosa di poco conto), cioè a trascurabile ripercussione funzionale nel contesto del verbale di invalidità civile.
La richiesta di esonero dalla visita medico fiscale sui certificati telematici di malattia indennizzabile INPS: errori comuni o non corrette applicazioni della normativa vigente.
Nel caso dell’apposizione della lettera T (terapia salvavita) l’errore o, comunque, l’imprecisione oltremodo più frequente effettuata dal medico certificatore è quella di indicare una terapia che non ha le caratteristiche “salvavita” di cui sopra. Nella quotidiana disamina della certificazione telematica di malattia indennizzabile INPS si ritrovano sbiffate, sovente, lettere T nel caso dell’insulina per il lavoratore diabetico, per le terapie antiepilettiche, per l’utilizzo dei farmaci immunologici nelle reumopatie, per gli antipsicotici assunti autonomamente del paziente. È palese che queste terapie hanno, nella stragrande maggioranza dei casi, le caratteristiche della terapia preventiva cronica (terapia vitale) e non dell’urgente emendamento di una fattiva condizione di pericolo di vita.
Nel caso, invece, dell’indicazione della lettera I (invalidità riconosciuta) le imprecisioni, spesso gravi, più comuni effettuate dai medici certificatori sono di due tipi:
- Il paziente riferisce il riconoscimento di una condizione di invalidità da causa di servizio o legata ad invalidità civile pari o superiore al 67% che, nella realtà, non esiste o, ancora, non raggiunge il requisito di legge previsto (ad esempio il caso di pazienti che riferiscono di aver avuto un’invalidità pari o superiore al 67% con revisione che, ad ora, è stata percentualisticamente ridotta). Si rammenti che il medico di medicina generale, nell’esercizio delle sue funzioni pubbliche, è stato qualificato dalla giurisprudenza agli effetti della legge penale come pubblico ufficiale (art.357 c.p.) o incaricato di pubblico servizio (art.358 c.p.). E’, quindi, dovere del medico certificatore pretendere di visionare l’attestato di causa di servizio o il verbale di invalidità civile che ha attuale valore legale;
- Il ruolo dello stato morboso per il quale il lavoratore è in malattia deve avere, nel verbale di invalidità civile pari o superiore al 67%, un ruolo di rilievo funzionale tale da produrre l’inabilità temporanea al lavoro. Qualora il 67% sia prodotto da un’unica condizione patologica, ad esempio la Sclerosi multipla, il soggetto che è in malattia per, ad esempio, “riacutizzazione funzionale di SM” può essere, a ragione, esonerato da VCMD. Ben diverso il discorso del lavoratore che è in malattia per “cefalea” e che ha in godimento una valutazione di invalidità civile pari o superiore al 67% per “artrite reumatoide in terapia, diabete mellito, periartrite di spalla e cefalea”. La cefalea gioca, nel contesto della ripercussione funzionale sulla capacità temporanea al lavoro del paziente, un ruolo bagatellare.
Conclusioni
La corretta compilazione del certificato di malattia indennizzabile, sia esso cartaceo o telematico, deve avvenire sia nella diagnosi, che deve essere chiara ed esaustiva, sia nella prognosi, consona alla ripercussione funzionale sulla capacità lavorativa della menomazione riportata dal lavoratore, sia, infine, nelle condizioni che possono dar luogo all’esonero dal controllo medico fiscale previsto per specifica disposizione di legge. L’esonerare il lavoratore dalla VCMD in caso di non sussistenza di tale diritto può portare alla genesi di un’anomalia medico-legale del certificato che può essere invalidato nei suoi effetti medico-legali e giuridici. Non solo il lavoratore (responsabile ultimo dei dati indicati sul ‘suo’ certificato di malattia) può vedersi non indennizzato il periodo di malattia in discussione, ma può subire ripercussioni giuslavoratoristiche di non secondaria importanza; in caso di molteplici periodi di malattia non indennizzati per la mancata possibilità di porre il lavoratore a controllo medico fiscale (che può anche essere richiesto dal datore di lavoro come controllo medico fiscale datoriale) si può giungere anche al licenziamento dello stesso.
Bibliografia
[1] De Zorzi L, Marchi R, Ziccheddu L. La tutela previdenziale della malattia, della parentalità e dell’handicap, Giuffrè Editore, Milano, 2005.
[2] Legge n. 638 dell’11 novembre 1983 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 12 settembre 1983, n. 463, recante misure urgenti in materia previdenziale e sanitaria e per il contenimento della spesa pubblica, disposizioni per vari settori della pubblica amministrazione e proroga di taluni termini”, pubblicata in Gazzetta Ufficiale, n. 310 dell’11 novembre 1983. Disponibile online su: http://www.handylex.org/stato/l111183.shtml
[3] Sammicheli M, Scaglione M. La malattia comune nei lavoratori agli albori di un cambiamento epocale: l’INPS quale gestore unico della malattia indennizzabile. Pratica Medica & Aspetti Legali 2017; 11 (2): 57-63.
[4] Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri n. 206 del 18 dicembre 2009 “Determinazione delle fasce orarie di reperibilità per i pubblici dipendenti in caso di assenza per malattia”, pubblicato in Gazzetta Ufficiale, n. 15 del 20 gennaio 2010. Disponibile online su: https://www.gazzettaufficiale.it/gunewsletter/dettaglio.jsp?service=1&datagu=2010-01-20&task=dettaglio&numgu=15&redaz=010G0008&tmstp=1264153727776
[5] Circolare INPS n. 95 del 7 giugno 2016 “Linee Guida in attuazione del Decreto del Ministero del Lavoro e della Politiche Sociali, di concerto con il Ministro della Salute, 11 gennaio 2016, previsto dall’art. 25 del D. Lgs. 14 settembre 2015, n. 151”.
