Chirurgia e COVID-19: il ruolo della telemedicina

Questo articolo fa parte di un ciclo di contributi che intendono approfondire il COVID-19 nel contesto chirurgico

Pata Francesco^1,2, Gallo Gaetano³, Gordini Luca⁴, Scardino Andrea⁵ (first co-authors), Di Saverio Salomone⁶¹Ospedale Nicola Giannettasio, Corigliano-Rossano (CS)
²Università degli Studi La Sapienza, Roma
³Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro, Catanzaro
⁴Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
⁵Università degli Studi dell’Insubria, Varese
⁶Professore Aggregato di Chirurgia Generale, Università degli Studi dell’Insubria, Varese
Direttore f.f. Chirurgia I, Ospedale di Circolo Fondazione Macchi, Varese

Per telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località.
Secondo il Ministero della Salute, la telemedicina può essere utilizzata per diagnosi, cura, riabilitazione, monitoraggio e prevenzione secondaria.

In base agli attori coinvolti la telemedicina può essere suddivisa in:

televisita: è un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente;
teleconsulto: è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente e può avvenire da medico a medico in ragione di una specifica formazione e competenza;
telecooperazione sanitaria: è un atto consistente nell’assistenza fornita da un medico o altro operatore sanitario a un altro medico o altro operatore sanitario impegnato in un atto sanitario.

Le maggiori evidenze scientifiche riguardano screening, le visite di controllo e i follow up post-operatori [1-3].
Inoltre, il suo ruolo è già stato rilevante nelle situazioni di emergenza, come durante gli uragani Harvey e Irma o fra il 2014 e il 2016 nella prima epidemia da malattia da virus ebola e nel 2003 con l’epidemia dovuta alla sindrome acuta respiratoria grave (SARS) [4].

Tuttavia, non esiste ancora una vera e propria evidenza riguardo a un suo utilizzo routinario.

Con l’emergenza da COVID-19 la telemedicina è diventata un servizio essenziale per i pazienti, consentendo di ridurre le distanze e proteggendo sia il personale sanitario che i pazienti.
A oggi, numerosi esperti in varie discipline hanno descritto la loro esperienza durante la pandemia [5-8].
Il New York Times ha definito questa trasformazione repentina come “10 years of change in one week” (10 anni di cambiamento in una settimana).
Lo stesso CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ha suggerito la telemedicina come potenziale alternativa alle visite face-to-face.
Tra i principali vantaggi ci sono sicuramente la possibilità di raggiungere un elevato numero di pazienti, di condurre il triage dei pazienti prima del ricovero ospedaliero, di ridurre il rischio dei contagi e di consentire la continuità assistenziale anche in condizioni drammatiche in cui gli ospedali locali o nazionali sono in sovraccarico di attività.

Repici et al. hanno utilizzato la telemedicina come strumento di screening per contattare i pazienti da sottoporre a procedura endoscopica [9].
Grenda RT et al. hanno descritto la loro esperienza in chirurgia toracica durante la pandemia. I pazienti sono stati contattati da un coordinatore clinico fornendo la motivazione per la quale si è deciso di adottare questo nuovo approccio alle visite.
Lo stesso coordinatore ha successivamente valutato le competenze tecnologiche dei pazienti (utilizzo smartphone e PC) e fornito le istruzioni per il download dell’applicazione adottata per le visite virtuali [10].

In diverse Nazioni come l’Olanda, a causa della centralizzazione delle malattie oncologiche, le distanze per i pazienti sono notevolmente aumentate senza la possibilità di ottenere un adeguato rimborso [11].
Per questo motivo, l’utilizzo di un videoconsulto potrebbe consentire ai pazienti di eseguire la visita di controllo con il proprio chirurgo curante nel comfort della propria abitazione o posto di lavoro.

Barsom et al. hanno condotto uno studio osservazionale valutando l’attitudine e il grado di soddisfazione dei pazienti con neoplasia colorettale da sottoporre a visita di controllo ambulatoriale in un centro di riferimento accademico [12]. I pazienti sono stati visitati tramite tradizionale controllo ambulatoriale face-to-face o mediante videoconsulto in base alle loro preferenze.

Il 42% (21 su 50) dei pazienti inclusi nello studio ha preferito il videoconsulto alla normale visita di controllo ambulatoriale. I pazienti che utilizzavano le videochiamate nella loro vita quotidiana hanno scelto il videoconsulto più spesso rispetto ai pazienti che non avevano tale esperienza (p=0,010). Non c’è stata una differenza significativa tra i due gruppi nel grado di soddisfazione (p=0,554), anche se percentualmente i pazienti sottoposti a videoconsulto erano maggiormente soddisfatti riguardo alle domande personali (86% vs 65%, p=0,554) e alla spiegazione di come comportarsi se i sintomi non fossero migliorati (86% vs 56%, p=0,440).
Nonostante la presenza di alcuni errori metodologici, ovvero il mancato utilizzo di questionari validati per la valutazione del grado di soddisfazione e l’assenza di una randomizzazione, i risultati sono promettenti e incoraggiano lo sviluppo di un futuro sistema di consulto video-guidato.

La Mayo Clinic ha instituito un sistema di screening centralizzato per tutti i suoi pazienti [13].

In un primo momento è stata validata telefonicamente la necessità di eseguire il tampone nasofaringeo in base alla presenza o meno di sintomi da COVID-19 e successivamente è stata programmata, in un terzo dei pazienti circa, una seconda telefonata o videochiamata per specificare la natura dei sintomi nell’attesa del tampone.
Inoltre, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: 1) un gruppo di pazienti con età compresa fra 18 mesi e 75 anni con malattia lieve; 2) un gruppo di pazienti con più patologie coesistenti o con età al di fuori del range del primo gruppo.

I pazienti con maggior rischio di sviluppare COVID-19 sono stati dotati di un tablet con monitor per pressione sanguigna, frequenza, temperatura, peso e saturazione, oltre che un supporto infermieristico disponibile 24 ore su 24. I pazienti non a rischio hanno ricevuto un termometro e un pulsossimetro con la richiesta di monitorare e inviare i parametri richiesti due volte al giorno attraverso il portale online predisposto.
Anche se negli USA alcune strutture ospedaliere stanno già utilizzando la telemedicina routinariamente, le problematiche di questa rapida transizione restano numerose.

Primo, il rapporto medico-paziente è stato alterato e le visite online potrebbero non essere sufficienti. Inoltre, molti clinici non hanno la volontà di adattare la propria pratica clinica ai nuovi standard telematici [14].
Secondo, non tutte le strutture sono dotate degli strumenti tecnologici (qualità delle immagini e stabilità della connessione) per condurre una televisita o un teleconsulto e non tutti i professionisti sanitari hanno eseguito il training necessario per condurre una visita telematica. Lo stesso vale per i pazienti, specie quelli che vivono in aree rurali.
Terzo, nella maggior parte dei Paesi non esiste una legislazione o delle regole che permettano di gestire la telemedicina.
Quarto, una remunerazione adeguata è necessaria per tutti i servizi di telemedicina. L’assenza di fondi contribuisce al rallentamento del processo di telematizzazione.
Quinto, sarà necessario elaborare delle linee guida che consentano un utilizzo standardizzato.
In ultimo, non tutte le condizioni possono essere valutate mediante la telemedicina. In particolare, le indagini strumentali e la diagnosi delle malattie oncologiche richiedono una visita face-to-face con il paziente.

L’emergenza da COVID-19 non è stata la prima e non sarà l’ultima e la telemedicina rivestirà un ruolo cruciale anche in futuro.

Bibliografia

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Repici A, Maselli R, Colombo M et al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc 2020;92(1):192-7
Grenda TR, Whang S, Evans NR 3rd. Transitioning a Surgery Practice to Telehealth During COVID-19. Ann Surg 2020;272(2):e168-e169
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Barsom EZ, Jansen M, Tanis PJ et al. Video consultation during follow up care: effect on quality of care and patient- and provider attitude in patients with colorectal cancer. Surg Endosc 2020 Mar 20. doi: 10.1007/s00464-020-07499-3
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