Tetralogia di Fallot: diagnosi, trattamento e follow up

Martina Avesani¹, Nunzia Borrelli², Sara Moscatelli³, Giovanni Di Salvo¹

¹ Unità di Cardiologia pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova
² Unità di Malattie cardiologiche congenite in età adulta, AORN dei Colli – Ospedale Monaldi, Napoli
³ Paediatric Cardiology Services, Royal Brompton Hospital and Harefield NHS foundation Trust

Abstract

La Tetralogia di Fallot è la più comune tra le cardiopatie congenite cianogene. Il trattamento chirurgico, in continua evoluzione, ha nettamente migliorato la sopravvivenza di questi pazienti; tuttavia, diverse sono le complicanze a lungo termine, tra cui lo sviluppo di insufficienza polmonare severa. L’utilizzo dell’imaging multimodale è di fondamentale importanza nel follow up per guidare il timing terapeutico delle lesioni residue e delle complicanze post-chirurgiche.

Definizione ed Epidemiologia

Figura 1. Rappresentazione grafica delle anomalie principali della Tetralogia di Fallot. Difetto interventricolare (DIV) da malallineamento, con deviazione anteriore del setto conale (marcato in nero, al di sotto della valvola polmonare), causante ostruzione all’efflusso destro, ipertrofia ventricolare destra e posizionamento dell’aorta a cavaliere tra i due ventricoli.

La Tetralogia di Fallot (TOF) è la più frequente cardiopatia congenita cianogena e rappresenta il 7-10% di tutte le malformazioni cardiache congenite (1).  Dal punto di vista anatomico, la TOF è in realtà considerata una “monologia”, in cui la deviazione antero-cefalica del setto infundibolare e l’ipertrofia della trabecola setto-marginale (2) sono condizioni necessarie per lo sviluppo delle quattro caratteristiche principali della cardiopatia (Figura 1):

1. il difetto interventricolare da malallineamento, solitamente ampio;
2. l’ostruzione all’efflusso destro, coinvolgente l’infundibolo, la valvola polmonare (frequentemente ispessita e di morfologia bicuspide) o entrambi;
3. l’ipertrofia ventricolare destra;
4. la posizione dell’aorta a cavaliere tra i due ventricoli.

La presenza di arco aortico destro (25%), di anomalie coronariche (5%) rappresentano altre anomalie associate a questa cardiopatia congenita.

Varianti della TOF includono (3):

• l’atresia polmonare con difetto interventricolare, in cui il flusso polmonare è garantito dal dotto di Botallo o da collaterali sistemico-polmonari (MAPCAS);
• la TOF con valvola polmonare assente, associata ad arterie polmonari aneurismatiche.

^{Fisiopatologia e manifestazioni cliniche}

Le manifestazioni cliniche sono legate al grado di ostruzione ventricolare destro.
Nelle forme caratterizzate da severa ostruzione, a causa dell’elevata pressione ventricolare destra lo shunt interventricolare sarà prevalentemente destro-sinistro.  Come conseguenza la portata polmonare sarà ridotta, e la desaturazione e la cianosi saranno presenti già nei primi giorni di vita. Nei casi più estremi, sarà necessario mantenere pervio il dotto di Botallo attraverso l’utilizzo di prostaglandine per garantire una adeguata perfusione polmonare.
Nelle forme con minima ostruzione (Fallot Rosa), lo shunt interventricolare sarà prevalentemente sinistro-destro. I neonati presenteranno valori di saturazione al limite della norma ed, a seguito alla caduta delle resistenze vascolari polmonari (4-6 settimane dopo la nascita), potranno sviluppare sintomi da iperafflusso polmonare, quali tachipnea, difficoltà nell’alimentazione, scarso aumento ponderale, diaforesi.
Caratteristiche della TOF sono inoltre le cosiddette “Hypoxic Spells” o crisi ipossiche. Tali crisi, solitamente scatenate dal pianto, dai pasti o dalla defecazione, sono caratterizzate dalla presenza di polipnea, riduzione fino alla scomparsa del soffio cardiaco, marcato aumento della cianosi e, nei casi più gravi, perdita di coscienza fino alla morte.
L’obiettività cardiaca si caratterizza per il reperto auscultatorio tipico di un soffio sistolico udibile al bordo sternale sinistro, di intensità e durata rispettivamente direttamente e inversamente proporzionali al grado di ostruzione ventricolare.

Diagnosi

L’ecocardiografia fetale e lo sviluppo di programmi strutturati di screening hanno incrementato notevolmente la diagnosi prenatale di TOF, fondamentale soprattutto nei casi più severi. La diagnosi precoce permette infatti un miglior management post-natale, consentendo l’utilizzo tempestivo delle prostaglandine per favorire la pervietà del dotto arterioso ed evitare così lo sviluppo di cianosi critica (5). Dopo la nascita, l’ecocardiografia bidimensionale rappresenta lo strumento diagnostico principale per identificare le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della TOF e per guidare il timing della correzione chirurgica (Figura 2).  Va però sottolineato come la risonanza magnetica cardiaca (CMR) e la tomografia computerizzata vengano sempre più utilizzate come metodiche complementari (ad esempio per lo studio delle anomalie coronariche).

Figura 2. Sezione ecocardiografica sottocostale: 1A; 1= difetto interventricolare; 2= deviazione del setto causante ostruzione all’efflusso destro; 3 = ipertrofia ventricolare destra. 1B: aorta a cavaliere del setto interventricolare.

Trattamento

Il timing e il tipo di intervento chirurgico dipendono da diversi fattori, quali la dotto-dipendenza, la severità dell’ostruzione all’efflusso destro, il grado di cianosi e la frequenza delle crisi ipossiche.

1. Procedure palliative

Consistono nella creazione di uno shunt sistemico-polmonare al fine di aumentare la portata polmonare. Tale shunt è rappresentato solitamente da un condotto di Goretex tra l’arteria succlavia e l’arteria polmonare ipsilaterale (shunt di Blalock-Taussig modificato); in alternativa è possibile ricorrere a procedure percutanee quali l’apposizione di uno stent nel dotto di Botallo (6) o nell’efflusso destro (7). Le procedure palliative vengono generalmente riservate a neonati di basso peso (<2.5 kg), in presenza di dotto-dipendenza, o frequenti crisi ipossiche, poco trattabili con la terapia medica.

2. Riparazione chirurgica completa

L’intervento chirurgico viene solitamente effettuato tra i 3 e i 6 mesi di vita. La tecnica chirurgica più utilizzata prevede la chiusura del difetto interventricolare e l’allargamento del tratto di efflusso del ventricolo destro e del tronco polmonare mediante posizionamento di un patch transanulare. Tale approccio comporta sovente lo sviluppo di una insufficienza cronica della valvola polmonare, che è causa di dilatazione e disfunzione del ventricolo destro: per questo motivo, di recente, le strategie chirurgiche di molti centri sono volte a preservare la valvola polmonare (8).

Follow up e complicanze

La sopravvivenza globale di questi pazienti post chirurgia è notevolmente migliorata nel corso degli anni, con percentuali di sopravvivenza a 30 anni variabili dal 68 al 90% (9). Questo comporta il costante incremento di una popolazione adulta di pazienti con TOF, che necessitano di essere seguiti in centri specializzati.

Le linee guida della società europea di cardiologia, prevedono per tutti i pazienti con TOF un follow up annuale (10), al fine di monitorare e/o prevenire lo sviluppo di complicanze a lungo termine, quali:

1. Lesioni residue: possono riguardare la presenza di ostruzioni residua a livello del tratto di efflusso destro e/o dei rami polmonari o la presenza di shunt a livello del setto interventricolare;
2. Insufficienza polmonare: il rigurgito polmonare cronico severo è causa di dilatazione e disfunzione ventricolare destra. L’insufficienza polmonare è ben tollerata per anni, e diventa generalmente sintomatica in concomitanza con la disfunzione ventricolare destra, che si associa a ridotta tolleranza allo sforzo, episodi di scompenso cardiaco e all’insorgenza di aritmie;
3. Aritmie atriali e/o ventricolari: circa il 20% dei pazienti con TOF svilupperanno aritmie atriali (soprattutto flutter atriale e/o fibrillazione atriale) nel corso della vita. Fattori di rischio per lo sviluppo di aritmie ventricolari e di morte cardiaca improvvisa, che vanno considerati nella valutazione dell’impianto del defibrillatore, sono rappresentati da: durata del QRS >_180 ms, disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro e l’induzione di tachicardie ventricolari allo studio elettrofisiologico (11). Substrato comune per lo sviluppo delle aritmie ventricolari è la presenza di fibrosi ventricolare, quantificabile mediante CMR;
4. Disfunzione biventricolare;
5. Dilatazione dell’aorta ascendente e sviluppo di insufficienza aortica;
6. Endocardite.

In aggiunta alla valutazione clinica ed elettrocardiografica, il follow up dei pazienti con TOF prevede (Tabella 1):

• EcocolorDoppler cardiaco transtoracico: rappresenta lo strumento diagnostico di prima linea per valutare la presenza di lesioni residue, il rigurgito polmonare, le dimensioni e la funzione del ventricolo destro. Le dimensioni ventricolari destre, calcolate tramite approccio ecocardiografico bidimensionale, hanno infatti dimostrato avere una buona correlazione con i volumi ventricolari calcolati tramite metodiche di CMR (12).  Inoltre, l’utilizzo di tecniche di ecocardiografia avanzata quali lo speckle tracking sono utili per quantificare il grado di dissincronia elettromeccanica (13);
• CMR: è considerata la metodica di scelta per la quantificazione del rigurgito polmonare (definito come severo in presenza di una frazione di rigurgito >40%), dei volumi del ventricolo destro e per la determinazione della fibrosi miocardica (14). Tuttavia, rispetto all’ecocardiografia, è più costosa, prevede tempi di esecuzione più lunghi e risulta, in genere, meno largamente disponibile; pertanto, se ne limita l’utilizzo con esami periodici ogni 2-3 anni circa;
• Test cardiopolmonare: viene utilizzato per valutare la tolleranza all’esercizio fisico dei pazienti. Fornisce inoltre informazioni utili dal punto di vista prognostico e contribuisce a determinare il timing di un eventuale re intervento. (15);
• Monitoraggio Holter ECG periodico e/o studio elettrofisiologico: importanti per stratificare i pazienti dal punto di vista aritmico.

Tabella 1: riassunto delle principali metodiche di follow up nei pazienti operati di TOF.

Impianto della valvola polmonare

La sostituzione della valvola polmonare, solitamente per via percutanea, rappresenta ad oggi il trattamento di scelta nei pazienti con TOF ed insufficienza polmonare severa. È sicuramente indicata nei pazienti sintomatici, ma dovrebbe essere considerata anche nei pazienti asintomatici che presentano una tra le seguenti condizioni (10):

• riduzione della capacità di esercizio fisico;
• volume telediastolico indicizzato del ventricolo destro ≥160 mL/m2 e/o telesistolico ≥80 mL/ m2 , e/o almeno moderata insufficienza tricuspidalica;
• disfunzione sistolica del ventricolo destro;
• ostruzione dell’efflusso destro con pressione ventricolare destra >80 mmHg.

Sebbene la sostituzione della valvola polmonare comporti una riduzione del volume ventricolare e degli eventi aritmici (16), va però sottolineato come, attualmente, un netto beneficio in termini di riduzione della mortalità non sia ancora stato dimostrato (17).

Conclusione

La Tetralogia di Fallot è la più comune cardiopatia congenita cianogena. Il trattamento chirurgico ha radicalmente modificato la storia naturale di questa patologia, garantendo buoni outcomes a medio e lungo termine. Per questo motivo, la popolazione adulta di pazienti con TOF è in costante aumento e, con essa, le complicanze a lungo termine, prima tra tutte l’insufficienza polmonare. È pertanto necessario sottoporre i pazienti a periodico follow up, con l’utilizzo di metodiche di imaging multimodali, al fine di guidare il timing terapeutico-interventistico.

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