Il percorso di formazione per i pazienti alla revisione di una Linea Guida

Tavola rotonda per la stesura delle nuove raccomandazioni 2020 AIOM: la missing voice dei pazienti

Il 4 e 5 febbraio 2020 l’Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM) ha coinvolto i rappresentanti delle associazioni dei pazienti oncologici in un percorso di formazione sulla revisione delle Linee guida e sulla metodologia della ricerca clinica. Hanno raccolto l’invito Uomo Italia Onlus, Incontradonna Onlus, Acto Piemonte e Campania Onlus, Iom Ascoli Piceno, I Colori della Vita, A.N.D.O.S., Calcit Andria, Associazione Noi e Il Cancro. Volontà Di Vivere, AIMAME, Associazione Caos Onlus, Associazione Melavivo, LILT Sezione Trieste, Ailar.

La testimonianza di Aurora, paziente e rappresentante di AIMAME – Associazione Italiana Malati di Melanoma.
Aurora rappresenta AIMAME, Associazione Italiana Malati di Melanoma: «Non avremmo dovuto sospendere la terapia. Adesso mi porto in giro una metastasi cerebrale e una al fegato. Ma sono sotto controllo, eh! Sono piccole. I medici mi hanno proposto di entrare a far parte della sperimentazione per capire se la terapia di mantenimento con questo farmaco è utile per impedire la progressione del tumore. Io ho accettato. La mia esperienza aiuterà chi si ammalerà in futuro. È questo il senso di ciò che facciamo, no?» Sorseggia il suo caffè di fronte a me e alla mia collega. Briciole di biscotti ai nostri piedi. L’incarnato chiaro incorniciato da una massa di ricci rossi. Gli occhi spalancati, accesi, azzurri come fari. Un vistoso brillantino al naso a mo’ di indiana.

Come cercare le informazioni e imparare a leggerle

“La più grande barriera su Internet non è la difficoltà di trovare informazioni, ma piuttosto la difficoltà di trovare informazioni valide e affidabili”[1].  Nel 2016 l’Oxford Dictionaries[2] ha individuato come parola dell’anno “post-verità”. Ci si riferisce ad una notizia che il pubblico percepisce come vera sulla base di emozioni e sensazioni, in assenza di una concreta analisi della veridicità delle fonti.
«A me capita spesso di cercare novità sulla mia malattia, ma ho l’abitudine di confrontarmi con il mio oncologo per capire se siano effettivamente vere o no.»Sono tutti d’accordo, annuiscono con la testa, dicono «Certo, si fa così».

Ricerche bibliografiche in internet: decalogo semplificato per i pazienti
Se la ricerca bibliografica sulle banche dati scientifiche può risultare complessa e macchinosa per i pazienti, UNAMSI[3] ha proposto un decalogo di 10 regole per navigare in internet senza il rischio di incorrere in false notizie:

1. Verificare la fonte
2. Accertarsi dell’aggiornamento del sito
3. Cure mediche: evitare il “fai da te”
4. Diffidare delle prescrizioni senza visita
5. Monitorare il rispetto della privacy
6. Valutare con la giusta attenzione blog e forum
7. Occhio ai motori di ricerca
8. Non “abboccare” alla pubblicità mascherata
9. Acquistare con cautela farmaci online
10. Non cascare nella psicosi del complotto

Barriere, opportunità e riflessioni intorno al coinvolgimento dei pazienti nel Panel dei Revisori
Per il quarto anno consecutivo AIOM ha considerato l’opportunità di introdurre nel Panel dei Revisori i pazienti a cui affidare il compito di commentare e valutare in itinere il lavoro di stesura delle Linea guida. I pazienti si scambiano occhiate interrogative quando viene chiarito l’obiettivo della loro presenza in aula. Dal brusìo scatta in alto una mano, decisa a farsi portavoce delle perplessità di tutti: «Ma noi conosciamo solo quello che è successo a noi! Qui ci chiedete di prendere delle decisioni per altre persone. Non sarà troppo difficile? Che competenze abbiamo noi per farlo?»

I relatori lasciano sfogare il chiacchiericcio. Hanno ragione.  Il timore è lecito. Tuttavia, le persone davanti a loro sono o sono state arruolate in studi clinici. Sono pazienti a cui è già stato chiesto molte volte di prendere posizione, da quando si sono ammalate di cancro. Hanno accettato o rifiutato proposte terapeutiche e lo hanno fatto per se stessi, certo. Ma sapevano che le loro decisioni avrebbero avuto un riflesso anche su chi gravita loro intorno. Allora perché non farlo ancora? Perché non abbracciare un’etica collettiva secondo la quale l’impegno di ognuno contribuisce, passo dopo passo, anno dopo anno, raccomandazione dopo raccomandazione, al raggiungimento del progresso scientifico, per il beneficio dei pazienti futuri?[4]

I pazienti apprendono cosa sono Linee Guida, gli studi clinici, la randomizzazione e come valutare la qualità degli studi
I pazienti ora sono tutt’orecchi. Imparano che cos’è una Linea guida, com’è composta, a che cosa serve, a chi è rivolta, che cos’è un trial clinico, cosa si intende per randomizzazione e quali sono i criteri generali per giudicare l’affidabilità di uno studio. Prendono appunti. Le domande sono pertinenti, azzeccate, mai banali. Seguono il ragionamento anche sui concetti di bias e doppio-cieco. Senza perdersi, o quasi.

• «Ognuno di noi, quindi, dovrà occuparsi della Linea guida per la patologia da cui è affetto? Ho capito bene?»
• «Giusta osservazione, ma non necessariamente.»
• «Ma io ho un tumore al seno. Non ne so nulla del tumore del colon, per esempio.»
• «Ecco. Chiariamo questo concetto: il vostro compito non è quello di diventare esperti della malattia dal punto di vista clinico. Per questo abbiamo già i professionisti sanitari. A voi si chiede di fornirci il vostro punto di vista sulle raccomandazioni scientifiche che la Linea guida propone»

La percezione dei clinici deve avvicinarsi per quanto possibile a quella dei pazienti
La percezione dei clinici deve avvicinarsi quanto più possibile a quella dei pazienti, senza scarti. I numeri, le percentuali devono rispecchiare la vita reale. La progression free survival è davvero meno importante dell’overall survival per un paziente? La semplice risposta clinica ad un trattamento è davvero un parametro di poco conto rispetto ad un vantaggio in termini di sopravvivenza? E ancora, a che grado di tossicità si espone la persona a fronte di un guadagno di mesi di sopravvivenza? L’opinione dei professionisti sanitari sulla tollerabilità di un farmaco rispetto ad un effetto collaterale è la stessa dei pazienti che la esperiscono?
– «Ditemi cosa ne pensate: forse è un bene non partecipare alla revisione della linea guida del proprio tumore. Non è troppo impegnativo tornare con la mente ad alcuni ricordi dolorosi?» Suggerisce una donna in fondo, tra le ultime file.
– «E se poi scoprissimo che le nuove evidenze scientifiche oggi propongono un trattamento diverso da quello a cui siamo stati sottoposti? Non ci arrabbieremmo? Non sarebbe difficile da tollerare il pensiero che la nostra storia sarebbe potuta andare diversamente?» Aggiunge un’altra, la penna che scarabocchia sul taccuino.

“Il punto è trovare il giusto equilibrio tra distacco emotivo e conoscenza dell’argomento”
Il medico di fronte a noi lascia per un momento le slides. Viene avanti, si appoggia alla scrivania. Incrocia le braccia e cerca di riassumere le opinioni dell’aula:

• Le vostre riflessioni sono molto interessanti. Il punto qui è cercare di trovare il giusto equilibrio tra distacco emotivo e conoscenza più o meno personale dell’argomento. Faccio un esempio rivolto alle donne che hanno un tumore al seno: se di lavoro faceste le pianiste avreste tollerato bene la terapia con i taxani? O le vostra dita avrebbero avuto qualcosa da ridire per via degli effetti collaterali neurologici? Forse l’ideale sarebbe poter contare sulla collaborazione di due pazienti per Linea guida: uno affetto dalla patologia in questione e l’altro no. Ma vedete, non sono molti i pazienti che accettano l’incarico. Anche tra di voi che siete così motivati, qualcuno sceglierà di rinunciare»[5]
• Ma nella pratica, che cosa dovremmo fare? Si tratta di riunioni? Di interviste? Come facciamo ad esprimere il nostro punto di vista? Chiede Aurora.

Votare la forza delle raccomandazioni: l’utilizzo del metodo GRAE  
I pazienti vengono invitati da AIOM ad una riunione dei componenti del Panel dei Revisori in cui si condividono informazioni specifiche, seppur semplificate, sul tipo di tumore e sulla Linea guida in questione. A questo punto, gli esperti suggeriscono i nuovi quesiti clinici da inserire nella versione dell’anno oppure facilitano i pazienti nelle loro proposte che scaturiscono dall’esperienza soggettiva di malattia. Una volta formulato il quesito clinico, i revisori ricevono via e-mail il link di accesso a GRADEpro GDT[6]. Si tratta di un software interattivo che contiene alcuni quesiti a risposta multipla, al fine di raccogliere il pre-voting dei partecipanti. Ogni domanda riflette l’approccio del metodo GRADE[7] che esplicita il processo di formulazione delle raccomandazioni per l’attuazione di tutti gli interventi sanitari. Accanto ad ogni domanda i pazienti ritrovano un breve riassunto delle evidenze scientifiche che dovrebbe facilitare il voto.

• Definizione del problema: il problema è prioritario? È rilevante? È reale?
• Scelta e definizione dell’importanza dell’outcome: quanto è auspicabile raggiungere questo obiettivo? Che effetto ha sul vissuto di malattia nella vita di tutti i giorni? Si apporterà innovazione scientifica?
• Rapporto tra benefici ed effetti collaterali: quanto sono impattanti gli effetti collaterali rispetto ai benefici? Ed ancora, il rapporto tra effetti positivi e negativi è chiaro?
• Valutazione della qualità delle evidenze scientifiche a supporto del quesito
• Valori e preferenze: quanta variabilità si prevede nella popolazione? L’intervento è un’opzione da considerare per tutti o quasi? O, al contrario, necessita di una valutazione caso per caso?
• Risorse: a quanto ammontano i costi? Qual è il rapporto costo-beneficio?
• Equità: la raccomandazione garantirebbe l’equità di trattamento a tutti i pazienti, su tutto il territorio nazionale?
• Accettabilità: l’intervento è accettabile dai pazienti in termini di tollerabilità e di qualità della
• vita?
• Fattibilità: l’intervento è trasferibile nella pratica clinica?

Al pre-voting segue un nuovo incontro in plenaria: alla fine del processo, le opinioni dei pazienti contribuiscono a stabilire la forza di una nuova raccomandazione.

La percezione dei pazienti come missing voice: AIOM per il cambiamento
In letteratura la percezione dei pazienti è definita the missing voice. AIOM ha scelto di cambiare direzione e farsi riverbero per produrre Linee Guida che accompagnino e sostengano i professionisti sanitari nella pratica clinica quotidiana senza che la voce degli esperti copra quella dei pazienti. La strada da intraprendere è un’oncologia aperta al dialogo, nuova, fresca.
Qui è possibile scaricare anche le slides dell’incontro https://www.fondazioneaiom.it/tag/disponibili-relazioni-in-pdf/

Bibliografia

[1] P. López-Jornet, F. Camacho-Alonso, “The quality of internet sites providing information relating to oral cancer”, Oral Oncology 45 (2009): 95-99
[2] Post verità, in inglese post-truth in Oxford Learners’ Dictionaries www.oxfordlearnersdictionaries.com – ultimo accesso 2 marzo 2020
[3] Unione Nazionale Medico Scientifica di Informazione, Salute in Internet: il decalogo antibufale di Unamsi Ultimo accesso 29 febbraio 2020 http://unamsi.it/decalogo1/
[4] J.M. Unger, E. Cook, E. Tai, A. Bleyer “The Role of Clinical Trial Participation in Cancer Research: Barriers, Evidence, and Strategies”, American Society of Clinical Oncology educational book. American Society of Clinical Oncology 35 (2016): 185-198
[5] J. P Domecq, G. Prutsky, T. Elraiyah, Z. Wang, M. Nabhan, N. Shippee, J.P Brito, K. Boehmer, R. Hasan, B. Firwana, P. Erwin, D. Eton, J. Sloan, V. Montori, N. Asi, A. Dabrh, M.HMurad “Patient engagement in research: a systematic review” BMC Health Services Research 14 (2014) d
[6] Grade Handbook accessed February 21, 2020 https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
[7] G.H. Guyatt, A.D. Oxman, R. Kunz et al. for the GRADE Working Group “GRADE: going from evidence to recommendations” BMJ 336 (2008):1049-1051.

La Dott.ssa Roberta Mascia (medico oncologo presso l’ Istituto Europeo di Oncologia di Milano) ha contribuito alla revisione di questo articolo.