Chirurgia laparoscopica del tumore dello stomaco: punti aperti e nuove evidenze in letteratura sull’approccio mini-invasivo

Pietro Maria Lombardi, Paolo De Martini, Monica Gualtierotti, Carmelo Magistro, Vincenzo Nicastro, Giovanni Ferrari
Struttura Complessa di Chirurgia Generale Oncologica e Mini-Invasiva, Niguarda Cancer Center, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

Introduzione

In Europa, il tumore dello stomaco rappresenta il 5.7% di tutte le neoplasie in entrambi i sessi, collocandosi al 5° posto per incidenza ed al 3° posto per mortalità.¹ La presentazione clinica di questo tumore, spesso aspecifica, comprende disturbi dispeptici, dolore epigastrico, calo ponderale ed anemia. ²
Diversamente dai Paesi Orientali, in Occidente questa neoplasia resta una malattia a prognosi infausta, con una sopravvivenza a 5 anni del 25%. Si distingue in questo l’Italia, che mostra una sopravvivenza leggermente superiore a quella europea (32% a 5 anni).¹
Le ragioni di questa peggiore prognosi in Occidente includono sia caratteristiche legate al tumore, come ad esempio un comportamento biologico più aggressivo, sia caratteristiche legate al paziente, che frequentemente si presenta più anziano e con maggiori comorbidità che inevitabilmente influenzano il percorso di cura.³ Inoltre l’assenza di screening in Occidente per questo tipo di tumore comporta spesso uno stadio più avanzato al momento della diagnosi. ¹

Nonostante lo sviluppo di chemioterapie sempre più efficaci nel contenere la malattia, ad oggi la chirurgia rimane la migliore scelta e l’unica possibilità realmente curativa per i pazienti affetti da tumore dello stomaco resecabile. Si definisce chirurgia a intento curativo quella in cui viene eseguita l’asportazione radicale della neoplasia con una adeguata linfadenectomia, ovverosia l’asportazione dei linfonodi locoregionali. ⁴
L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione parziale (gastrectomia subtotale) o totale (gastrectomia totale) dello stomaco, due possibilità diverse a seconda della sede della neoplasia e dalla conseguente necessità di avere margini di resezione liberi da malattia. Nella gastrectomia subtotale vengono asportati i 3/5 distali dello stomaco e viene confezionata un’anastomosi tra lo stomaco restante ed un’ansa dell’intestino tenue. Nella gastrectomia totale, lo stomaco viene asportato interamente e la continuità digestiva viene ripristinata con un’anastomosi tra l’esofago ed un’ansa dell’intestino tenue.

Sebbene tale intervento sia stato tradizionalmente eseguito attraverso una laparotomia (incisione mediana con ampia apertura dell’addome, il cosiddetto approccio “open”), negli ultimi anni l’approccio mini-invasivo laparoscopico ha suscitato un crescente interesse da parte della comunità scientifica.
La tecnica laparoscopica consiste nell’esecuzione dell’intervento mediante piccole (5 – 15 mm) incisioni dell’addome, attraverso le quali vengono introdotti un sistema ottico ad alta risoluzione e gli strumenti operativi. L’approccio laparoscopico, basato su una tecnica mini-invasiva, mostra una serie di potenziali vantaggi rispetto all’approccio “open”, tra cui minori perdite di sangue durante l’intervento, una riduzione del dolore post-operatorio, una più veloce ripresa del paziente dopo l’intervento, una più breve degenza ospedaliera, un risultato estetico migliore.

Il primo report di chirurgia mini-invasiva per tumore dello stomaco risale al 1994 ad opera del chirurgo giapponese Seigo Kitano; da allora, numerose indagini sono state fatte e sono tuttora in corso per chiarire la fattibilità tecnica e la radicalità oncologica dell’approccio laparoscopico nel tumore dello stomaco. I due principali punti di discussione sono 1) se l’intervento chirurgico, già comunque complesso con un approccio tradizionale “open”, sia tecnicamente fattibile e sicuro con tecnica laparoscopica, per la quale è noto che esiste una importante curva di apprendimento, e 2) se la radicalità oncologica, espressa come adeguata linfadenectomia, sia garantita anche con l’approccio laparoscopico.
Gli studi scientifici considerati in questo lavoro sono per la maggior parte studi clinici randomizzati, nei quali due popolazioni simili di pazienti sono state sottoposte all’intervento chirurgico con una delle due tecniche. La decisione della tecnica da adottare è stata fatta attraverso una “randomizzazione”, ossia una scelta casuale operata da un calcolatore elettronico. Questo tipo di studi è quello che normalmente conferisce il più elevato livello di evidenza scientifica ed è quello che, di conseguenza, fornisce raccomandazioni più solide.

Le evidenze in letteratura

Per quanto riguarda la gastrectomia distale, i risultati a breve termine delle due tecniche nel tumore dello stomaco in stadio precoce e avanzato sono stati indagati, rispettivamente, nello studio giapponese JCOG0912 e nello studio coreano KLASS 02 ^5,6. Entrambi gli studi hanno concluso che la gastrectomia distale con adeguata linfadenectomia, eseguita con tecnica laparoscopica, mostra diversi vantaggi rispetto alla tecnica open per quanto riguarda il tasso di complicanze, il recupero del paziente ed il dolore postoperatorio; in aggiunta, non si evidenziano differenze tra le due tecniche nella mortalità a 90 giorni. Due successivi studi, quello coreano KLASS 01 e quello cinese CLASS 01, hanno riportato risultati a lungo termine sovrapponibili in entrambe le tecniche, mostrando la non-inferiorità della tecnica laparoscopica per quanto riguarda la sopravvivenza libera da malattia a 3 anni ^7,8.

Per quanto riguarda la gastrectomia totale vi sono attualmente due studi, quello cinese CLASS 02 e quello coreano KLASS 03, che hanno indagato i risultati a breve termine nello stadio precoce e hanno confermato la sicurezza della tecnica laparoscopica in termini di complicanze postoperatorie e mortalità.^9,10
Le esperienze riportate si basano su studi di elevata qualità scientifica con ampi numeri di pazienti; tuttavia, esse provengono da popolazioni orientali ed inevitabilmente portano con sé le già citate differenze in termini di comportamento biologico della malattia e della tipologia di paziente. Ciò fa porre la domanda se i risultati pubblicati possano valere pienamente anche nel nostro contesto, e questo è il motivo per cui in Occidente l’approccio laparoscopico sia spesso riservato ai tumori dello stomaco che si presentano in stadio precoce.

Inoltre, i dati in letteratura riguardanti la sopravvivenza a lungo termine dopo gastrectomia laparoscopica sono limitati. Vi è la necessità di chiarire se tali risultati, compresa la sopravvivenza globale e libera da malattia, siano sovrapponibili alla tecnica tradizionale soprattutto nei tumori in stadio avanzato.Ad oggi sono in corso in Occidente alcuni studi multicentrici che hanno lo scopo di rispondere a queste domande, i cui risultati saranno disponibili nei prossimi anni ed andranno a consolidare le conoscenze sulle potenzialità offerte della chirurgia laparoscopica.
Alla luce di quanto sopra riportato, le Linee Guida Nazionali AIOM suggeriscono che la gastrectomia distale con tecnica laparoscopica può essere considerata l’opzione di prima scelta rispetto alla tecnica open per i tumori in stadio precoce, quando essa venga eseguita da chirurghi con una comprovata esperienza con questa metodica. Per quanto riguarda la gastrectomia totale laparoscopica e per i tumori in stadio avanzato le Linee Guida AIOM concludono che, nonostante le emergenti esperienze favorevoli provenienti dai Paesi Orientali, attualmente non vi siano ancora evidenze abbastanza forti per sostenere un approccio laparoscopico in questi casi.¹¹
Dalle Linee Guida Europee ESMO emerge infine che la tecnica laparoscopica possa essere adottata anche nella gastrectomia totale e per tumori in stadio avanzato, a condizione che non sia presente un macroscopico o documentato coinvolgimento dei linfonodi locoregionali da parte del tumore, condizione che potrebbe invece richiedere un approccio con tecnica.¹²

Considerazioni finali

Il tumore dello stomaco resta una malattia a prognosi infausta, per la quale la chirurgia resta ancora l’unica possibilità di cura quando esso si presenta in uno stadio non metastatico. In questo contesto, le evidenze a favore della chirurgia laparoscopica stanno aumentando, mostrando la non-inferiorità dell’approccio mini-invasivo rispetto a quello tradizionale “open” per quanto riguarda la qualità della resezione chirurgica, l’incidenza di complicanze post-operatorie e la sopravvivenza a breve termine.
La chirurgia laparoscopica del tumore dello stomaco è complessa e presenta una importante curva di apprendimento. Pertanto la sua esecuzione, per poter dare dei vantaggi nei risultati, deve essere riservata a Centri ad alto volume dove un reale approccio multidisciplinare possa essere offerto, con il contributo di chirurghi, oncologi, radiologi, endoscopisti, radioterapisti, anatomopatologi.

Infine per una malattia come questa, per la quale non esistono test di screening e la cui semeiotica può essere subdola ed aspecifica in principio, il rapporto tra Medici Ospedalieri e Medici di Medicina Generale diventa di importanza capitale. Solo un confronto costante tra queste due figure può portare ad una migliore interpretazione dei segni e sintomi iniziali con cui questa malattia si presenta, permettendo diagnosi e trattamento precoci ed una conseguente migliore prognosi. Questa cooperazione, insieme al costante sviluppo scientifico, è alla base di ogni possibilità di successo nel trattamento del tumore dello stomaco in Occidente.

Bibliografia

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