Sebbene sia una condizione riferita da numerosi pazienti, il dolore degli arti inferiori è un sintomo di ancora difficile inquadramento, gestione e cura. Le difficoltà risiedono soprattutto nella conoscenza e nella ricerca sistematica e corretta della causa del dolore che, nella maggior parte dei casi, può coinvolgere più di uno specialista, poiché quasi mai univoca.
Un approccio basato sulla clinica, prima che sulla diagnostica strumentale, è essenziale per indirizzare il medico sulle probabili cause. In questo articolo, oltre a essere elencate le possibili cause di dolore agli arti inferiori, saranno elencati i segni e i sintomi riconducibili a ogni singola causa, a partire dal sintomo dolore. È bene, tuttavia, premettere nuovamente che, molto spesso, il dolore è il risultato di una serie di concause, acute o croniche,, che comportano da parte del medico una visione d’insieme del paziente e delle sue comorbidità. Per un completo inquadramento diagnostico è spesso necessario programmare, dopo la valutazione clinica, approfondimenti strumentali ed ematochimici o sierologici.
Il tipo di dolore e la localizzazione
L’esame obiettivo del paziente deve essere preceduto da un’attenta anamnesi. Nel caso il sintomo principale del paziente sia il dolore agli arti inferiori è necessario innanzitutto documentare dettagliatamente la localizzazione della sintomatologia. Essa può interessare entrambi gli arti inferiori, oppure essere riferita in corrispondenza di un solo arto, alla coscia, alla gamba o al piede; interessare solo una parte di gamba (i.e. polpaccio o regione pretibiale) o la regione posteriore dell’intero arto. È altresì importante descrivere il tipo di dolore: puntorio, urente, crampiforme, irradiato o meno a una porzione o a tutto l’arto. L’inquadramento diagnostico può essere semplificato anche dall’identificazione del momento della giornata in cui si presentano i sintomi: al mattino, alla sera, solo a riposo dopo il prolungato mantenimento della stazione eretta o seduta; esacerbato o, al contrario, inibito dal cammino.
Segni che posso accompagnare il dolore agli arti inferiori
Il dolore può essere accompagnato da uno o più segni locali o sistemici che possono essere d’aiuto nell’inquadramento diagnostico. Un espediente per meglio reperire e inquadrare questi segni è effettuare l’esame con il paziente in ortostatismo, per ottimizzarne l’individuazione o facilitarne l’esacerbazione. Tra i tanti, l’edema e i difetti di postura e/o di appoggio plantare sono i più comuni e, molto spesso, sono entrambi presenti. Altri segni sono: la fovea, cioè l’impronta lasciata dal dito su una zona edematosa; la lipodermatosclerosi, ovvero la variazione cromatica e tattile della cute delle regioni declivi che appare dura, scura con lesioni trofiche e aree di atrofia; una area rossa, calda e dolente al di sotto della quale è possibile apprezzare un cordone fibroso (tromboflebite).
Un sintomo spesso riferito assieme al dolore sono i crampi. Essi possono essere associati a cause vascolari o neurogene, se compaiono durante il movimento, ma possono essere anche associati a patologie venose o squilibri elettrolitici, se notturni o a riposo.
Cause di dolore agli arti inferiori
Traumi
Forse la causa più scontata e quella con la più individuabile correlazione tra causa ed effetto. I traumi possono essere muscolari, esitare o presentarsi come tendiniti, borsiti o fratture ossee. Il dolore in questo caso è molto variabile nel tipo e nell’intensità, unilaterale, esacerbato dal movimento. Può essere accompagnato da febbre, edema localizzato o rubor. Capita, talvolta anche a distanza di tempo, che alcuni pazienti si presentino con dolori anche in altre regioni degli arti inferiori, non interessate dal trauma o dalla patologia. In questi casi, il trauma può provocare una modificazione sostanziale di tutto l’assetto posturale della persona, con carichi supplementari sull’arto controlaterale. Questo può provocare dolore e talvolta edema anche dopo settimane.
Arteriopatia degli arti inferiori 2
L’aterosclerosi con progressiva stenosi o occlusione arteriosa provoca un dolore molto particolare, la claudicatio intermittens (ne abbiamo parlato in un recente articolo su MediciOggi). È esacerbato dal movimento, crampiforme, proprio del polpaccio, spesso bilaterale. Talvolta, in caso di steno-occlusione iliaca, la claudicatio può essere glutea e/o di coscia. Segni associati possono essere l’assenza di annessi cutanei, lesioni trofiche (soprattutto nel paziente diabetico) e arti ipotermici negli stadi finali.
Patologie venose 3
In caso di trombosi venosa profonda l’arto si presenta edematoso e caldo, con estensione proporzionale alla regione colpita (iliaca o femoro-poplitea). Il dolore è persistente, unilaterale, urente. In caso di trombosi superficiale il dolore è localizzato nella zona di arrossamento, dove è possibile apprezzare un cordoncino fibroso. Anche in quest’ultimo caso è persistente, unilaterale, urente. Anche le varici possono provocare dolore, tipico nella regione di gamba. Questo solitamente si sviluppa come senso di pesantezza, formicolii, dolore, bruciore, crampi, particolarmente per prolungata stazione eretta o seduta, e al termine della giornata. È spesso bilaterale. Può essere associato a edema o altri segni come lipodermatosclerosi e lesioni trofiche negli stadi più avanzati.
La sindrome di May-Thurner è una compressione estrinseca di una o entrambe le vene iliache. Si sviluppa tipicamente nelle donne giovani ed è caratterizzato da dolore a tutto l’arto (tipicamente il sinistro per compressione da parte dell’arteria iliaca destra) soprattutto in stazione eretta.
Artrite e artrosi 4,5
Sebbene insorgano in conseguenza di meccanismi patofisiologici molto diversi, sono talvolta confuse. Queste malattie colpiscono entrambe le articolazioni (l’artrite predilige le grandi articolazioni), ma in caso di artrite il dolore diminuisce con il movimento (più intenso al mattino) e si associa a calor e talvolta rubor. L’artrosi, invece, è una patologia degenerativa; aumenta con il cammino o con l’uso dell’articolazione interessata.
Gotta 6
Tipicamente colpisce il primo dito del piede (nella classica terminologia medica definita “podagra”), con dolore urente associato a calor, ma può manifestarsi anche in forma “atipica”. Il dolore è costante con momenti di esacerbazione.
Erisipela 7
L’erisipela è un’infiammazione dei tessuti molli dell’arto, spesso associata a una problematica di natura infettiva. La sua presentazione clinica, accompagnata da algie, può essere confusa con una trombosi venosa, sebbene si differenzi da quest’ultima per l’assenza di trombo all’esame eco-color-Doppler. Anche in questo caso il dolore è urente, associato a edema, calor e rubor.
Cause neurogene 8,9
Le cause neurogene sono molto comuni nella popolazione generale. Possono interessare il nervo sciatico o il nervo femorale. Il dolore, in questo caso, è irradiato dalle regioni più prossimali dell’arto (lombari) verso il basso, aumenta con la posizione seduta e ha un andamento fluttuante con “scosse” o “stilettate” riferite dal paziente. Può essere confuso con un dolore di natura arteriopatica, ma si differenzia da esso per la caratteristica di comparire anche a riposo, cosa che, in caso di arteriopatia, avviene solo nei casi avanzati e gravi.
Tra le cause neurogene può essere inclusa anche la neuropatia diabetica che, negli stadi complicati, porta a riferite parestesie, formicolii o dolore urente dei piedi, tipicamente nelle zone di maggior pressione (i.e. tallone e metatarso).
Altre cause 10-12
Il morbo di Osgood-Schlatter è un’osteocondrosi con ossificazione anomala dell’apofisi tibiale anteriore. Il dolore si verifica in quella regione ed è esacerbato dall’attività fisica, in alcuni casi anche modesta. È una patologia che insorge tipicamente in età adolescenziale, durante lo sviluppo puberale e osseo.
Anche patologie neoplastiche, maligne o benigne possono provocare dolore. Non solo i tumori ossei ma anche quelli a carico di muscoli, tessuti molli e del sangue possono esordire con forti dolori e manifestazioni cutanee molto simili a quelle viste per cause più comuni. Tumori non degli arti inferiori, come quelli dell’apparato riproduttore, urinario o gastroenterico, possono essere causa di edema primitivo o linfedema post-linfoadenectomia.
La sindrome delle gambe senza riposo è associata a movimenti involontari notturni e dolori (discomfort) durante il giorno e la notte. È una patologia di difficile diagnosi, che si basa sull’esclusione di altre cause e l’attenta raccolta dell’anamnesi del paziente.
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