Il Gruppo Italiano Ricerca Cancro Gastrico (GIRCG; https://www.gircg.it/chi_siamo), fondato come società ONLUS nel 1999 dai centri di Siena, Verona e Forlì, comprende attualmente numerosi altri centri sparsi su tutto il territorio nazionale, specializzati nel trattamento chirurgico del cancro gastrico. Attualmente è il partner italiano dell’International Gastric Cancer Association.
Nonostante la scarsità di risorse e finanziamenti, il GIRCG è diventato un punto di riferimento in ambito internazionale, anche nei Paesi Anglosassoni.
- Il GIRCG ha criticato a più riprese [De Manzoni 2005; Verlato 2009] una revisione Cochrane della letteratura che non rilevava nessun vantaggio con la linfadenectomia estesa (D2) vs. la linfadenectomia limitata (D1) nel trattamento del cancro gastrico [McCulloch 2003, 2005]. Successivamente, la revisione Cochrane è stata ritirata nel 2012 [McCulloch 2012].
- Dal 2013 al 2015 uno dei soci fondatori del GIRCG, il Prof. Giovanni de Manzoni di Verona, ha ricoperto la carica di Presidente dell’International Gastric Cancer Association ed è attualmente Editor-in-Chief della prestigiosa rivista dell’associazione, Gastric Cancer (Impact Factor 4,828 nel 2013).
- Alcuni membri del GIRCG hanno scritto il capitolo “Western Perspective and Epidemiology of Gastric Cancer” per un libro pubblicato dal prestigioso “Memorial Sloan Kettering Cancer Center” di New York [De Manzoni 2015]. Il capitolo è stato accettato nonostante gli Autori avessero preso una posizione diversa dalle linee guida americane, che ritengono accettabile anche una linfadenectomia limitata (D1) nella chirurgia del carcinoma gastrico [Ajani 2013]. Nel capitolo, i membri del GIRCG hanno invece propugnato l’utilizzo della linfadenectomia estesa (D2) e in alcuni casi addirittura della linfadenectomia superestesa (D3) [de Manzoni 2015].
Com’è stato possibile che la Provincia italiana abbia fatto scuola negli Stati Uniti?
Gli Stati Uniti e l’Inghilterra sono i principali leader nella ricerca biomedica, come sottolineato dal fatto che le più importanti riviste biomediche vengono pubblicate negli Stati Uniti (New England Journal of Medicine, Impact Factor nel 2012=51,658; Science, I.F.=31,027) e in Inghilterra (The Lancet, I.F.=39,060; Nature, I.F.=38,597).
La superiorità anglosassone nella ricerca biomedica ha trovato una conferma clamorosa nel caso della beta-talassemia: questa malattia, pur essendo diffusa nelle zone malariche del Mediterraneo, è nota anche come morbo di Cooley, dal nome del medico americano che per primo la descrisse nel 1925 in alcuni bambini italiani immigrati [Vichinsky 2005].
Tuttavia, in Inghilterra e negli Stati Uniti il cancro gastrico è diventato una malattia rara. Nel 2012 ci sono stati più casi di questa patologia in Giappone (107.898) che nei 28 Paesi dell’Unione Europea (81.592), o in Corea del Sud (31.269) che in tutti gli Stati Uniti (21.155) [Ferlay 2012]. Il 58% (552.935/951.594) dei nuovi casi viene diagnosticato nell’Estremo Oriente, in particolare in Cina.
La maggiore incidenza del cancro gastrico in Giappone e Corea del Sud ha consentito ai chirurghi locali di acquisire una notevole esperienza nel trattamento chirurgico della malattia. In particolare, i Giapponesi sono stati a lungo il punto di riferimento (benchmark) nella chirurgia del cancro gastrico. Infatti, già negli anni Novanta in Giappone la mortalità post-operatoria dopo linfadenectomia estesa (D2) era inferiore al 2% nel registro nazionale [Fuji 1999] e inferiore all’1% nei centri specialistici [Sano 2004]. Nello stesso periodo, la mortalità post-operatoria era 5-10 volte superiore in studi randomizzati effettuati nei Paesi Bassi [9,7%; Bonenkamp 1999] e in Inghilterra [13,5%; Cuschieri 1999]. Per la loro riconosciuta esperienza, alcuni chirurghi giapponesi sono stati chiamati a supervisionare studi clinici effettuati in Europa [Bonenkamp 1999; Degiuli 2004].
Il GIRCG ha criticato a più riprese la revisione Cochrane, che non rilevava un vantaggio di sopravvivenza dopo linfadenectomia estesa rispetto alla linfadenectomia limitata, per non aver preso in considerazione la letteratura giapponese [De Manzoni 2005] e per non aver tenuto conto della qualità delle chirurgia [Verlato 2009]: nel terzo millennio le indagini sulla chirurgia del cancro gastrico non possono essere valutate soltanto sulla base della qualità del disegno dello studio, prescindendo completamente dall’adeguatezza della chirurgia. Il GIRCG ha anche proposto degli indici di qualità della chirurgia, ovvero il numero di linfonodi asportati, la percentuale di splenectomie e spleno-pancreasectomie effettuate, le complicanze e la mortalità nel periodo post-operatorio [Verlato 2009].
Nella chirurgia del cancro gastrico si è pertanto creata una frattura “tra la pratica e la grammatica”, ovvero tra la chirurgia di riferimento nell’Estremo Oriente, e l’Evidence Based Medicine (EBM) basata principalmente nel mondo anglosassone. Come conseguenza, nella chirurgia del cancro gastrico l’EBM ha seguito le linee guida internazionali, invece di precederle ed orientarle. La linfadenectomia estesa (D2) è stata adottata come procedura di riferimento nel 1981 dalle linee guida giapponesi, nel 1992 dal GIRCG, nel 2005 dalle linee guida tedesche, e più recentemente dalle linee guida britanniche e delle Società Europee di Oncologia Medica (ESMO), Oncologia Chirurgica (ESSO), Radioterapia e Oncologia (ESTRO) [Verlato 2014]. Al contrario, la D2 non offriva vantaggi sulla D1 secondo le metanalisi pubblicate tra il 2008 e il 2011 [Lustosa 2008; Yang 2009; Memon 2011] e solo a partire dal 2012 le metanalisi [Seevaratnam 2012; Jiang 2013] hanno cominciato a mettere in evidenza la superiorità della D2, analizzando in modo diverso le stesse sperimentazioni randomizzate.
Quando si valuta l’efficacia degli interventi terapeutici tramite la Medicina Basata sulle Evidenze è importante, non solo utilizzare correttamente la metodologia statistica per cumulare i diversi studi, ma anche conoscere a fondo, possibilmente per esperienza diretta, la pratica clinica delle malattie considerate.
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