Acque DURE: da bere! Pubblicità DURE da digerire

Facciamo chiarezza sul corretto consumo di ioni dispersi nell’acqua che beviamo quotidianamente e sulle necessità fisiologiche del nostro organismo

Prof. Silvano Monarca¹, Dr.ssa Cristina Parrino², Dr. Andrea Boni³^{1.Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Perugia già Università degli Studi di Brescia}^{2.Poliambulatorio San Raffaele Termini, Servizio di Endocrinologia, Roma}^{3.S.C. Clinica Urologica inter-aziendale Perugia-Terni, Umbria}

Parlando di acqua dura (o dolce) si pensa subito al contenuto di calcare e all’impatto negativo sui nostri elettrodomestici, ma per fortuna il nostro corpo funziona un po’diversamente!
La presenza di una certa quantità di solidi disciolti e di elementi essenziali permette all’acqua potabile non solo di avere un gusto gradevole e di evitare corrosioni nella rete idrica, ma anche di aggiungere alla dieta elementi, quali il calcio ed il magnesio, importanti per la prevenzione di effetti dannosi cronici (1).

Durezza delle acque e contenuto calcico

La durezza di un’acqua è un importante parametro di qualità principalmente riconducibile al contenuto di sali di calcio e magnesio, presenti in forma di carbonati, bicarbonati, solfati, cloruri e nitrati, e dipende dall’origine superficiale o profonda delle acque e dalla geologia dell’area di captazione. In funzione dei diversi gradi di durezza, espressa comunemente in equivalenti di carbonato di calcio (mg/L CaCO₃), si riconoscono diversi tipi di acque (Tabella 1).

L’OMS ha prodotto importanti studi e pubblicazioni sugli aspetti positivi del calcio e del magnesio nell’acqua potabile. L’ultima pubblicazione del 2009 fa il punto della ricerca su questi ioni, che risultano fondamentali per la salute (WHO, 2009).

Il parametro durezza nelle legislazioni nazionali ed internazionali

Gli evidenti effetti benefici di un adeguato apporto di calcio e magnesio nella prevenzione delle malattie cardiovascolari e di altre importanti patologie sembrano supportare a livello scientifico la necessità di una regolamentazione internazionale del parametro durezza, soprattutto per acque sottoposte a trattamenti di addolcimento e demineralizzazione.
Nonostante l’attuale Direttiva Europea per l’Acqua Potabile non includa parametri legislativi o linee guida per la durezza dell’acqua, la maggior parte dei Paesi europei ha regolato la durezza con leggi (12 Paesi) o linee guida tecniche (7 Paesi, tra cui l’Italia);diversi Paesi forniscono anche informazioni per il pubblico.

Idratazione e salute

Oltre all’aspetto quali-quantitativo della composizione dell’acqua è necessario approfondire anche l’importanza dell’idratazione nella salute dei pazienti.
Le carenze di idratazione influenzano notevolmente la nostra salute.

Tabella 1. Disidratazione e malattie croniche

Ma quanta acqua sarebbe necessario bere giornalmente? Nel 2010 l’European Food Safety Authority ha pubblicato una raccomandazione ufficiale sulla necessità di acqua per gli europei, basata sulle assunzioni di fluidi, sulla osmolarità urinaria desiderata e sull’intake di energia, per un clima moderato e moderati livelli di attività fisica (Tabella 2). Questi valori considerano circa il 20% dell’intake totale compreso negli alimenti. Particolare attenzione dovrebbe essere posta alle patologie che determinano eccessiva perdita idrica. Su queste basi, un maschio adulto dovrebbe bere circa 2000 mL al giorno e una donna adulta 1600 mL al giorno.

Tabella 2. EFSA Panel onDietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA)

Omeostasi del Calcio

Il calcio rappresenta il quinto elemento in ordine di abbondanza nel corpo umano e più del 99% è localizzato a livello dello scheletro in forma di idrossiapatite. (1) Caratteristica peculiare di questo ione è quella di essere altamente reattivo, tendendo a formare microcristalli nei fluidi e nei tessuti (2).
Il mantenimento di valori fisiologici di calcemia (8.4-10.4 mg/dl) (3) è cruciale e viene garantito da un complesso sistema ormonale che include (1,3):

il paratormone (PTH);
la vitamina D;
la calcitonina;

All’omeostasi calcica sembrano partecipare anche il Fibroblast Growth Factor 23 e a-klotho (4–6).
Il flusso di calcio tra i distretti corporei, inoltre, è finemente regolato dall’azione di tre organi:

l’intestino, sede di assorbimento del calcio;
l’osso, sede di deposito del calcio;
il rene, organo deputato all’eliminazione del calcio.

Gli ormoni e gli organi che partecipano all’omeostasi del calcio sono regolati da numerosi sistemi interconnessi con regolazione a feedback (2). Il metabolismo del calcio è, inoltre, correlato a quello del fosforo e il mantenimento di appropriati livelli di entrambi gli ioni è fondamentale per la mineralizzazione ossea e per prevenire fenomeni di calcificazione scheletrica e calcolosi urinaria (4).

Nello specifico, il PTH, ormone peptidico prodotto dalle ghiandole paratiroidi, ha azione ipercalcemizzante e ipofosfatemizzante e la sua secrezione risulta strettamente controllata dalle concentrazioni ematiche di calcio. Un riduzione della calcemia, infatti, stimola la liberazione di PTH, mentre un aumento dei valori ematici di calcio ne inibisce la secrezione (3). Il PTH esercita la propria azione (Tabella 3) a livello dell’intestino, dell’osso e del rene attraverso il legame al proprio recettore di membrana (3).

La vitamina D3, liposolubile, viene sintetizzata a livello cutaneo per effetto dei raggi ultravioletti e successivamente convertita nella sua forma biologicamente attiva attraverso due idrossilazioni a livello epatico e renale in posizione 1 e 25 (1, 25-(OH)2-D) (3,5). L’attività dell’enzima responsabile dell’idrossilazione a livello del tubulo renale è stimolata dal PTH e da una riduzione dei valori della fosforemia, e risulta invece inibita da elevati valori di calcemia, fosforemia e vitamina D3. A sua volta, la vitamina D3 è in grado di inibire la sintesi e la secrezione di PTH. La vitamina D3 si lega a recettori citoplasmatici ed esercita la propria azione a livello intestinale, dove promuove l’assorbimento di calcio, e a livello osseo (Tabella 3) (3,5).

La calcitonina, ormone peptidico sintetizzato dalle cellule C parafollicolari della tiroide, ha azione ipocalcemizzante. La sua secrezione è stimolata da un aumento rapido della calcemia, ma è inibita dall’ipocalcemia. Esercita la propria azione a livello osseo e renale (Tabella 3) (3).

Tabella 3. Azione di PTH, vitamina D3 e calcitonina a livello di intestino, osso e rene (3)

Durezza e prevenzione della calcolosi renale

La quantità giornaliera massima di calcio, assunta con la dieta o attraverso integrazioni, tollerata dall’organismo è di 2,5-3,0 g per gli adulti e gli adolescenti, di 2,5 g per i bambini, e di 1,0-1,55 g per i neonati. Assunzioni di calcio oltre questi valori possono esporre i soggetti al rischio di ipercalcemia e ipercalciuria, formazione di calcoli renali, fenomeni di calcificazione dei vasi e dei tessuti molli, alterazione dell’assorbimento di zinco e ferro e costipazione (1).
A differenza della diffusa credenza popolare per cui il consumo di acque ricche di calcio e magnesio favorisca l’insorgere dei calcoli renali, è dimostrato scientificamente come questa invece aiuti a prevenirne la comparsa.

Dal punto di vista scientifico è noto che l’acqua dura non produce calcoli renali, anzi li previene: rigorosi studi epidemiologici cross-over mostrano che le acque dure sono addirittura preventive nei confronti della calcolosi(7-8). Sarebbe opportuno diffondere queste informazioni per sfatare il pregiudizio molto diffuso che le cosiddette acque dure favoriscano la comparsa di calcoli renali e che sia necessario invece bere acque oligominerali.
Ciò che è sicuramente importante raccomandare è che la prevenzione della calcolosi passa primariamente, prima che da accorgimenti dietetici o farmacologici, dall’assunzione quotidiana di almeno 2 litri di acqua per ridurre la saturazione urinaria. Vale la pena ricordare che, in corso di colica renale, contrariamente a quanto si faceva fino a qualche anno fa, con il cosiddetto “colpo d’ acqua”, l’introito idrico va ridotto.

Tabella 4. Trial clinici randomizzati

Effetti dannosi del consumo di acque distillate o demineralizzate

Ricerche cliniche hanno mostrato che il consumo di acqua distillata o demineralizzata per diverse settimane o mesi produce uno stato di profonda deficienza di calcio, magnesio o sodio, con la comparsa di gravi problemi sanitari quali, malessere, nausea, mal di testa, crampi, acidosi, disturbi cardiovascolari (aritmia) o un aumento della diuresi (7) . Questi sintomi sono spesso indipendenti dallo stato nutrizionale dei malati.

Durezza e prevenzione malattie cardiovascolari

Ricerche epidemiologiche descrittive e analitiche, da numerosi anni, hanno cercato di analizzare su gruppi di popolazioni gli effetti sanitari derivati dal consumo di acqua potabile con differenti livelli di durezza e quindi di Ca e Mg (9). Una metaanalisi dei 14 studi più validi in epidemiologia, ha valutato l’associazione tra malattie cardiovascolari e durezza dell’acqua rilevando prove convincenti del ruolo protettivo del contenuto di Mg nell’acqua potabile.
Altre due metaanalisi più recenti hanno cumulato numerosi studi epidemiologici analitici con risultati simili e in particolare hanno rilevato un effetto protettivo per le malattie cardiovascolari sia per il Mg che per il Ca. (7)

Durezza e prevenzione dell’osteoporosi

L’unica fonte di calcio per l’organismo è rappresentata dall’introito alimentare con la dieta ed è necessaria un’integrazione giornaliera per evitare fenomeni di riassorbimento osseo (mobilizzazione di calcio dai depositi scheletrici). La carenza prolungata di calcio può manifestarsi clinicamente con osteoporosi, patologia metabolica dell’osso nella quale si osservano alterazioni della quantità e della qualità della massa ossea. L’osteoporosi interessa con maggiore frequenza alcuni segmenti scheletrici come i corpi vertebrali, il femore e il radio ed espone i soggetti ad un aumentato rischio di fratture da fragilità (1,3).
Carenze di Ca e Mg nell’acqua potabile sembrano causare minore densità ossea, più alta incidenza di fratture e problemi di sviluppo osseo nei bambini. Uno studio svedese (10) su oltre 61mila donne seguite per 19 anni ha mostrato che la quantità ottimale di calcio da assumere per minimizzare il rischio di fratture e di osteoporosi è intorno ai 750 milligrammi al giorno. Le acque sia minerali che di rubinetto che contengono più di 200 mg per litro di calcio possono fornire una discreta quota del fabbisogno quotidiano di un adulto. L’assunzione di acqua ricca di calcio e anche di bicarbonato è risultata particolarmente efficace contro il riassorbimento osseo.
Per prevenire e trattare la carenza di calcio sono, inoltre, disponibili supplementi in forma di sali di calcio, che includono il calcio carbonato, fosfato, citrato e citrato/malato (1).

Durezza e prevenzione del cancro

Una rassegna recente ha analizzato sei studi epidemiologici condotti a Taiwan e in Slovacchia che hanno riportato che la durezza dell’acqua ed il Mg erano associati a minor rischi di cancro di esofago, colon, retto, prostata e seno a Taiwan e ridotto rischio oncologicoin Slovacchia (11).

Informazioni scientifiche sulla durezza dell’acqua per i cittadini

Nel corso degli anni, dall’osservazione empirica del calcare che lascia un’acqua dura, cioè contenente molto calcio e magnesio, derivano i pregiudizi che si sono creati: “l’acqua dura fa male alla salute”; “L’acqua dura fa venire i calcoli”; “L’acqua dura non si digerisce, è pesante”. Questi pregiudizi sono basati su informazioni errate e pesano ancora sul giudizio dei consumatori nei confronti dell’acqua di rubinetto. La pubblicità ha veicolato a livello di massa con grande efficacia, ma senza basi scientifiche, la convinzione errata che le acque oligominerali (con pochissimi sali) siano le vere “acque della salute” , da preferire alle acque di rubinetto “troppo dure e capaci quindi di produrre calcoli renali”. Nel confronto della durezza di acque di rubinetto e acque minerali, le prime mostrano in Italia in media livelli di calcio e magnesio più alti:

Tabella 5. Media dei livelli di Ca e Mg nelle acque

Come mostra la tabella 5 infatti, la media dei livelli di calcio è 51,7 mg/l nelle acque di rubinetto e 41,7 nelle acque minerali e la media dei livelli del magnesio è 12,7 mg/l rispettivamente (9).

In molte case vengono installati sistemi di addolcimento delle acque troppo dure o vengono utilizzate caraffe o altri sistemi, quali scambiatori di ioni o osmosi inversa, per eliminare il calcio e il magnesio. In questa maniera, oltre a limitare l’introduzione di preziosi sali di calcio e magnesio, si sono osservati diversi aspetti negativi: in alcuni sistemi si ha l’aumento del sodio, pericoloso per la pressione arteriosa; il costo dei sistemi è elevato e si osserva spesso un aumento dell’inquinamento microbico dell’acqua così trattata. Se l’acqua di rubinetto produce problemi di calcare alle condutture, occorrerebbe prevedere un by-pass che limiti l’addolcimento alla sola acqua tecnologica.
Attraverso una corretta informazione ai pazienti occorre infine contrastare i messaggi pubblicitari ingannevoli volti ad aumentare il consumo di acqua minerale e che mettono in luce benefici indimostrabili e spesso illusori, come quelli di alcuni slogan pubblicitari che magnificano proprietà salutari delle acque minerali, che sono assolutamente comuni a tutte le acque, compresa quella di rubinetto. Questa pratica discutibile è stata recentemente sanzionata dal Comitato di Controllo del Giurì dell’Istituto di autodisciplina pubblicitaria.

Consigli per i pazienti

Raccogliere informazioni sull’idratazione del paziente e stimolare l’assunzione di quantità adeguate di acqua, rivolgendosi specialmente alle persone di età superiore a 70 anni.
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno, in condizioni fisiologiche, per prevenire lo sviluppo delle principali problematiche legate alla disidratazione, in particolare la calcolosi urinaria.
Ridurre l’introito idrico in corrispondenza di episodi di colica renale acuta.
Analizzare sempre chimico-fisicamente eventuali frammenti litiasici espulsi
Dare informazioni corrette e sfatare i pregiudizi sulle acque dure
Identificare sottogruppi vulnerabili che potrebbero mostrare carenze di Ca e Mg, ridotta assunzione di latte e latticini, per i quali l’introduzione di questi ioni attraverso l’acqua può essere importante
Informarsi e considerare sempre le differenze tra acqua di rubinetto e acque minerali

Bibliografia

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Nabeshima YI, Imura H. α-Klotho: A regulator that integrates calcium homeostasis. American Journal of Nephrology. 2008.
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Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: prospective longitudinal cohort study. Warensjö E, Byberg L, Melhus H, Gedeborg R, Mallmin H, Wolk A, Michaëlsson K.Version 2. BMJ. 2011 May 24;342:d1473
Regulations for calcium, magnesium or hardness in drinking water in the European Union member states. Kozisek F.Regul Toxicol Pharmacol. 2020 Apr;112:104589. doi: 10.1016/j.yrtph.2020.104589. Epub 2020 Jan 30.