L’aspirina a basso dosaggio (ASA 100 mg) rappresenta uno degli strumenti cardine attualmente utilizzati per la prevenzione secondaria di eventi cardio-cerebrovascolari, in pazienti con pregresso infarto miocardico o ischemia cerebrale, come dimostrato da tempo da numerosi trial internazionali [1]. Parallelamente, ne è stato studiato un utilizzo anche nella prevenzione primaria delle malattie cardio-cerebrovascolari e neoplastiche, anche se ciò ha fornito evidenze scientifiche meno conclusive (ricordiamo come la prevenzione primaria miri ad evitare l’insorgenza di una patologia, mentre quella secondaria sia rappresentata da quegli interventi tesi a ridurre il rischio di una recidiva di un evento patologico, una volta che questo si sia manifestato per la prima volta) [2]. Soprattutto nella terza età (caratterizzata da un aumentato rischio intrinseco di sviluppare patologie sia cardio-cerebrovascolari che neoplastiche), la sua possibile duplice efficacia ha generato una domanda rilevante per la pratica clinica quotidiana (in particolare per i medici di medicina generale): l’ASA a basso dosaggio in prevenzione primaria (somministrata cioè a persone tendenzialmente sane che non avrebbero avuto una precisa indicazione per utilizzarla) potrebbe ridurre in modo significativo l’incidenza di patologie cardio-cerebrovascolari/neoplastiche (migliorando la qualità di vita e la sopravvivenza) senza portare ad un eccesso di complicanze emorragiche da antiaggreganti? Allo stato attuale (in particolare in ambito neurologico e cardiologico) non è raro incontrare pazienti che assumano terapia antiaggregante (ASA o Clopidogrel soprattutto) da un tempo significativo, senza una chiara indicazione basata sull’evidenza, anche se i dati a supporto di questa pratica sono molto limitati.
Lo studio ASPREE [3] (pubblicato in data 16 Settembre 2018 in tre articoli separati sul New England Journal of Medicine)[3-5] è stato, appunto, condotto per verificare (su un casistica di 19114 soggetti reclutati fra Stati Uniti e Australia) se l’ASA a basso dosaggio (100 mg) in soggetti sani (>70 anni) potesse prolungare la sopravvivenza libera da malattia (disability-free-survival endpoint, un indice composto che combinava la morte per tutte le cause, la demenza e la disabilità fisica), utilizzando l’approccio del trial clinico controllato randomizzato in doppio cieco vs placebo. Lo studio è stato terminato dopo un periodo di osservazione di quasi 5 anni, con una percentuale di aderenza alla terapia superiore al 60% in entrambi i gruppi (ASA 100 mg e placebo). Lo studio non ha mostrato differenze nell’endpoint primario (disability free-survival (eventi/1000 persone): 21.5 (ASA) versus 21.2 (placebo), p=0.79), così come in nessuno dei sottocomponenti. E’ stato invece dimostrato un significativo incremento delle emorragie maggiori (eventi/1000 persone): 8.6 (ASA) vs 6.2 (placebo), p<0.001.
Nel secondo articolo pubblicato, relativo allo studio ASPREE [4], è stato invece studiato un secondo endpoint (malattie cardio-cerebrovascolari: infarti del miocardio fatali e non, ictus fatali e non, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca), ma l’utilizzo di ASA a basse dosi vs placebo non ha mostrato differenze statisticamente significative fra i due gruppi.
Infine, nel terzo articolo sullo studio ASPREE [5] è stata analizzato l’endpoint della morte a seguito di qualsiasi causa. Anche da questo punto di vista l’assunzione di ASA non è risultata associata ad una riduzione del rischio di morte.
Non da ultimo, vanno considerati anche i recenti risultati dello studio ARRIVE [6] (rischio di eventi cardio-cerebrovascolari in pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare, ma senza eventi clinici) e dello studio ASCEND (rischio cardiovascolare in pazienti diabetici) [7] in cui l’ASA a basso dosaggio in prevenzione primaria non ha dimostrato un’efficacia significativa, a fronte di un incremento del rischio emorragico.
In conclusione, i recenti studi appaiono in linea con i dati di letteratura precedenti, non supportando l’utilizzo dell’ASA a basso dosaggio in prevenzione primaria. Se questa rappresenta uno strumento collaudato nella prevenzione secondaria, nella prevenzione primaria l’effetto dell’ASA è neutro (=nessun effetto) nella migliore delle ipotesi, mentre nella peggiore può incrementare il rischio di complicanze emorragiche sintomatiche.
REFERENZE
[1] (2002) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Bmj 324, 71-86.
[2] Sutcliffe P, Connock M, Gurung T, Freeman K, Johnson S, Kandala NB, Grove A, Gurung B, Morrow S, Clarke A (2013) Aspirin for prophylactic use in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: a systematic review and overview of reviews. Health Technol Assess 17, 1-253.
[3] McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, Storey E, Shah RC, Lockery JE, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Ryan J, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM (2018) Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. N Engl J Med.
[4] McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, Reid CM, Lockery JE, Kirpach B, Storey E, Shah RC, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Johnston CI, Ryan J, Radziszewska B, Jelinek M, Malik M, Eaton CB, Brauer D, Cloud G, Wood EM, Mahady SE, Satterfield S, Grimm R, Murray AM (2018) Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med.
[5] McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, Kirpach B, Shah RC, Ives DG, Storey E, Ryan J, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis KL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Donnan GA, Gibbs P, Johnston CI, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM (2018) Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med.
[6] Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G (2018) Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.
[7] (2018) Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med.
 in prevenzione primaria nell’anziano: risultati dello studio ASPREE){kind=link}