La vaccinazione anti-COVID19 in gravidanza e in allattamento

Il dibattito circa la sicurezza della vaccinazione anti-COVID19 in gravidanza è il tema a cui tutte le società scientifiche e agenzie di salute mondiali stanno tentando di rispondere

Andrea Capuano¹, Enrico Finale², Andrea Guala³, Alberto Arnulfo^4
1Dirigente Medico, SOC Ostetricia e Ginecologia, ASL VCO, Verbania
²Coordinatore, SOC Ostetricia e Ginecologia, ASL VCO, Verbania
³Direttore Dipartimento Materno-Infantile, ASL VCO, Verbania
⁴Direttore SOC Ostetricia e Ginecologia, ASL VCO, Verbania

I vaccini anti-COVID19

Il 27 dicembre 2020, con il Vaccine Day, è iniziata in Italia e in Europa la campagna vaccinale contro il nuovo coronavirus SARS-CoV-2, mai identificato precedentemente nell’uomo e responsabile del COVID19 (Corona Virus Disease), nome dato alla malattia associata al virus. La pandemia da COVID19 è stata dichiarata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in data 11 marzo 2020. L’Italia, il primo Paese dopo la Cina ad essere colpito, annoverava in data 21 dicembre 2020 1.952.305 casi positivi e 66.717 decessi in persone con diagnosi confermata di COVID19 notificati dalle Regioni/PPAA al Sistema di Sorveglianza Nazionale integrata dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) [1,2].

Il primo vaccino ad essere autorizzato e utilizzato nell’Unione Europea è Comirnaty (mRNA BNT162b2) di Pfizer/BioNtech, somministrabile ai soggetti di età pari o superiore ai 16 anni in due dosi a 21 giorni di distanza. La sicurezza e l’efficacia del vaccino sono state peraltro confermate dall’OMS in data 8 gennaio 2021, nell’ambito delle raccomandazioni ad interim pubblicate in occasione del lancio del vaccino Pfizer [3].

A questo, dopo l’approvazione a dicembre, con procedura di emergenza, della Food and Drug Administration (FDA) statunitense e le autorizzazioni dell’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) del 6 gennaio e dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in data 7 gennaio, si aggiungerà il vaccino anti-COVID19 mRNA-1273 di Moderna, somministrabile ai soggetti di età pari o superiore ai 18 anni, in due dosi a distanza di 1 mese [4,5]. Analogo a Comirnaty per tecnologia a RNA messaggero, è ugualmente efficace (con un’efficacia del 94,1-95% nel prevenire l’infezione sintomatica rispetto al placebo) e sicuro, secondo i dati raccolti nell’ambito del COVE trial, studio clinico di fase 3 che ha coinvolto 30.420 persone dai 18 anni in su, i cui risultati sono stati presentati il 30 dicembre 2020 sul New England Journal of Medicine [6].

Gli effetti collaterali dei vaccini

Per ogni vaccinazione, come noto, possono verificarsi effetti correlati all’ansia, tra cui reazioni vasovagali (sincope) e iperventilazione, o reazioni legate allo stress, come risposta psicogena all’iniezione con ago. Ciò premesso, come si legge dal foglio illustrativo di Comirnaty al paragrafo “Informazioni per l’utilizzatore”, questo vaccino può inoltre causare effetti indesiderati specifici. In tal senso, le reazioni avverse più comuni e riscontrate con maggior frequenza sono: dolore in sede di iniezione (>80%), stanchezza (>60%), cefalea (>50%), mialgia e brividi (>30%), artralgia (>20%), piressia e tumefazione in sede di iniezione (>10%). Tali effetti indesiderati sono generalmente di intensità da lieve a moderata e si risolvono entro pochi giorni dalla vaccinazione. Nei soggetti di età avanzata la frequenza verificata in termini di reazioni di reattogenicità è leggermente inferiore. In generale, oltre l’anafilassi da ipersensibilità, di cui non conosciamo ancora la frequenza, si possono distinguere i seguenti effetti indesiderati:

• “effetti indesiderati molto comuni” (≥1/10): dolore e tumefazione in sede di iniezione, stanchezza, brividi, piressia;
• “effetti indesiderati comuni” (≥1/100, <1/10): arrossamento nel sito di iniezione, nausea;
• “effetti indesiderati non comuni” (≥1/1000, <1/100): linfoadenopatie, insonnia, dolore a un arto, malessere, prurito in sede di iniezione;
• “effetti indesiderati rari” (≥1/10.000, <1/1000): paralisi facciale periferica acuta.

Il meccanismo di azione dei vaccini rispetto alla gravidanza e all’allattamento

I vaccini anti-COVID19 utilizzati contengono una molecola di RNA messaggero (mRNA) modificato a livello dei nucleosidi e incapsulato in nanoparticelle lipidiche. L’RNA non replicante, una volta entrato nella cellula, viene letto dai ribosomi, che producono in modo transitorio la proteina S (spike) di SARS-CoV-2. L’mRNA codifica una proteina S intera ancorata alla membrana, con due mutazioni puntiformi a livello dell’elica centrale. La mutazione di questi due aminoacidi in prolina stabilizza la proteina S in conformazione di prefusione, antigenicamente preferenziale. Il vaccino, così, induce sia una risposta anticorpale neutralizzante sia una risposta immunitaria cellulo-mediata verso l’antigene della proteina S, che contribuisce a proteggere contro il virus SARS-CoV-2. L’mRNA contenuto nel vaccino, quindi, non penetra nel nucleo cellulare inserendosi nel DNA, ma, degradandosi subito, viene letto e induce una produzione temporanea della proteina S. In questo modo, il sistema immunitario della persona vaccinata riconosce la proteina come estranea e inizia a produrre la risposta immunitaria necessaria a riconoscere e contrastare una vera infezione da SARS-CoV-2. Pertanto, anche se i dati relativi agli effetti di Comirnaty in gravidanza sono limitati, trattandosi di mRNA virale, rapidamente degradato senza penetrare nel nucleo cellulare, e non di virus vivo, si presume che il vaccino sia sufficientemente sicuro. Nel documento illustrativo del vaccino Pfizer/BioNtech si legge infatti che gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale e, in generale, sulla capacità riproduttiva. La valutazione della tossicità rispetto alla riproduzione e allo sviluppo è stata condotta nei ratti nel corso di uno studio combinato di fertilità e tossicità dello sviluppo, durante il quale femmine di ratto hanno ricevuto Comirnaty per via intramuscolare prima dell’accoppiamento e durante la gestazione. Sono state osservate risposte anticorpali neutralizzanti verso SARS-CoV-2 nelle madri animali da prima dell’accoppiamento al termine dello studio al giorno 21 dopo la nascita, così come nei feti e nella prole. Non si sono verificati effetti correlati al vaccino in termini di fertilità nelle femmine, gravidanza, sviluppo embrionale/fetale o sviluppo della prole. Non sono disponibili, invece, dati su Comirnaty relativi al trasferimento placentare o all’escrezione nel latte materno del vaccino.

Il COVID19 nei confronti della salute della donna, della gravidanza e dell’allattamento

In base ai dati della Sorveglianza integrata COVID19 in Italia, nel mese di gennaio 2021 l’infezione da SARS-CoV-2 ha interessato complessivamente il 52,2% dei soggetti di sesso femminile, colpendo, dalla seconda ondata, donne sempre più giovani. Il COVID19 raggiunge il 70% dei soggetti di sesso femminile se si osservano specificatamente i lavoratori a rischio impiegati in professioni sanitarie, in maggioranza donne. Durante la gravidanza, in particolare, sebbene le donne appartengano ad una fascia di popolazione a rischio per le infezioni respiratorie in ragione dei cambiamenti immunologici indotti dalla gestazione stessa (vedi infezione da virus influenzale), non si evidenzia un aumentato rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 rispetto alla popolazione generale. Inoltre, le donne gravide asintomatiche o paucisintomatiche per COVID19, più numerose, non necessitano di particolari accorgimenti in termini di controlli clinici e/o strumentali.

Le donne in gravidanza positive a SARS-CoV-2, infatti, manifestano di norma sintomi lievi e moderati, senza presentare un maggior rischio di infezione grave, necessitante di ricovero ospedaliero. Il ricovero in terapia intensiva si è osservato nel 3% dei casi e al momento non è stata registrata alcuna morte materna. Si contano 4 morti in utero su 538 feti inclusi nello studio e nessuna morte neonatale [7]. Non si evidenzia per le donne in gravidanza positive al virus un maggior rischio di aborto o di effetti teratogeni sul feto. Sebbene non esistano dati certi su una maggiore incidenza di iposviluppo fetale, oggi viene comunque consigliata un’ecografia fetale di controllo 14 giorni dopo la risoluzione della malattia diagnosticata in gravidanza. Ciò nonostante, l’infezione contratta in gravidanza è senza dubbio associata ad una maggior frequenza di parto pretermine, dovuto a cause iatrogene, quali l’induzione al travaglio e il taglio cesareo. La positività a SARS-CoV-2 in gravidanza non costituisce un’indicazione al ricorso al taglio cesareo. Le donne positive a infezione da SARS-CoV-2 documentata o sospetta, rispetto a quelle negative, non devono adottare particolari precauzioni per il parto, né rinunciare ad allattare al seno. Le madri e i bambini dovrebbero essere messi nelle condizioni di rimanere insieme, nonché di praticare il contatto pelle a pelle e il rooming-in giorno e notte, soprattutto dopo il parto, per favorire l’avvio di un corretto allattamento. In tal senso, poiché il rischio connesso all’allattamento è legato soprattutto al contatto ravvicinato con la madre attraverso le goccioline del respiro (droplet), è quindi raccomandata l’adozione di misure di prevenzione quali lavarsi le mani e indossare una mascherina chirurgica. Qualora la madre sia paucisintomatica non dovrebbe essere separata dal bambino. L’eventuale separazione della mamma dal bambino deve essere presa in considerazione solo se la madre presenta febbre, tosse o dispnea importante e valutata caso per caso in considerazione degli effetti di tale separazione sull’allattamento e sul benessere di entrambi. Ciò considerato, si ribadisce la possibilità dell’allattamento materno per tutte le donne con infezione da SARS-CoV-2 documentata o sospetta, evitando il ricorso automatico ai sostituti del latte materno, implementando la spremitura del latte materno o il ricorso al latte umano donato di banca. In base alle evidenze finora disponibili, SARS-CoV- 2 non è mai stato rilevato nel latte materno [8-10].

Vaccinazione contro il COVID19 in gravidanza e in allattamento: le diverse opinioni

In considerazione dell’alto numero di soggetti di sesso femminile colpito da SARS-CoV-2 e la possibilità di usufruire oggigiorno di un vaccino per difendersi dal COVID19, è naturale domandarsi se le donne in gravidanza e in allattamento, che vivono un momento così particolare della propria vita, possano/debbano ovvero sia consigliabile che si vaccinino. La mancata inclusione delle donne in gravidanza nelle fasi II e III dei trial clinici per valutare la sicurezza e l’efficacia dei vaccini e, quindi, l’assenza di chiare evidenze in merito hanno suscitato la preoccupazione di sottoporre queste donne alla vaccinazione in gravidanza e in allattamento. Numerosi dibattiti si sono accesi in ambito nazionale e internazionale allo scopo di rispondere a questo quesito e di dettare delle norme di comportamento utili e sicure in tali particolari casi. Gli unici dati utili sono quelli che derivano da modelli animali, nonché quelli casualmente registrati in 23 donne sottoposte a Comirnaty (12 appartenenti al gruppo vaccino e 11 al gruppo placebo) e di 13 donne sottoposte a Moderna (6 appartenenti al gruppo vaccino e 7 al gruppo placebo) che, rimaste incinte, non hanno mostrato effetti collaterali durante la gravidanza [11,12].

L’OMS, considerando i dati di sicurezza e il meccanismo d’azione del vaccino, prendendo altresì atto dell’indisponibilità di evidenze per le donne in gravidanza, raccomanda di non utilizzare il vaccino durante il periodo gestazionale, ad eccezione dei casi in cui i benefici superino i potenziali rischi, come per le operatrici sanitarie o gravide con comorbilità. Anche per l’allattamento, nonostante non esistano prove di efficacia e sicurezza, visti i noti vantaggi in termini di salute del latte materno, l’OMS riporta come sia biologicamente e clinicamente improbabile che il vaccino rappresenti un rischio per i neonati allattati. Pertanto, le donne in gravidanza che appartengono a gruppi a rischio possono essere vaccinate e non devono sospendere l’allattamento se avviato.

Dello stesso avviso è l’FDA negli Stati Uniti, secondo cui, sebbene non esistano attualmente dati per valutare gli effetti dei vaccini anti-COVID19 in gravidanza e in allattamento, la possibilità di vaccinazione dovrebbe essere discussa valutando attentamente benefici e rischi con i professionisti sanitari che hanno in carico la donna. Allo stesso modo, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sostengono che la donna a rischio debba poter scegliere se sottoporsi o meno a vaccinazione [13]. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda di non escludere le donne a rischio in gravidanza e in allattamento dalla vaccinazione, seppur in assenza di dati di sicurezza in merito, sottolineando d’altra parte la mancanza di chiare evidenze che la controindichino.

Per la Società di Ostetricia e Ginecologia Canadese (SOGC) esiste un rischio documentato di non vaccinarsi che supera quello teorico e sconosciuto di vaccinarsi durante la gravidanza o in allattamento [14].

Per ciò che concerne il Regno Unito, il 30 dicembre 2020 la Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency, autorità regolatoria, e il Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) hanno modificato la precedente posizione contraria al vaccino Pfizer in gravidanza e allattamento [15]. Dello stesso parere sono le nuove indicazioni del Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI), che considera positivamente la vaccinazione in gravidanza quando il rischio di infezione da SARS-CoV-2 è alto e/o la donna presenta fattori di rischio che la espongono ad alto rischio di complicazioni gravi da COVID19. Il JCVI specifica inoltre che non sono noti rischi associati alla somministrazione di vaccini inattivi durante l’allattamento e, quindi, che è sicuro offrire il vaccino alle donne che allattano. La Commission on Human Medicines (CHM), alla luce di nuovi dati, ha raccomandato di modificare le precedenti indicazioni sulla vaccinazione anti-COVID19 per le donne in gravidanza e in allattamento [16].

In Italia l’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) dell’Istituto Superiore di Sanità, allo scopo di aiutare e guidare i professionisti sanitari e le donne in gravidanza e in allattamento nella scelta di sottoporsi alla vaccinazione, sulla base delle evidenze scientifiche emerse fino a questo momento sul tema ha pubblicato in data 9 gennaio 2021 le indicazioni ad interim su “Vaccinazione contro il COVID19 in gravidanza e allattamento”, condivise e sottoscritte dalle più importanti società scientifiche italiane che si occupano della salute della donna e del bambino: la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia  (SIGO), l’Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI), l’Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI), l’Associazione Ginecologi Territoriali (AGITE), la Federazione Nazionale Ordini della Professione Ostetrica (FNOPO), la Società Italiana di Neonatologia (SIN), la Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP), la Società Italiana di Pediatria (SIP), l’Associazione Culturale Pediatri (ACP) e la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). Tale documento permette di fare chiarezza sui vaccini Pfizer-BioNtech mRNA (Comirnaty) e Moderna in gravidanza e in allattamento, analizzando, in particolare, la sicurezza del vaccino per madri e neonati; i rischi potenziali della malattia da COVID19 nella madre, inclusi i possibili effetti sul feto/neonato; il rischio individuale di contrarre l’infezione in considerazione delle possibili comorbilità; il livello di attività della pandemia nella comunità di riferimento e sul posto di lavoro della donna [17].

Coerentemente con il quadro generale presentato dall’ItOSS, l’AIFA, nel rispondere ai quesiti più frequenti in merito, afferma che i vaccini non sono controindicati in gravidanza, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio, precisando altresì, con riferimento all’allattamento, che non sussistono controindicazioni che impediscano di continuare ad allattare.

Le donne in gravidanza e in allattamento che dovrebbero sottoporsi a vaccinazione anti-COVID19

Precedentemente, nel position paper ad interim “ Vaccinazione anti-COVID19 e gravidanza” del 2 gennaio 2021, alcune delle società scientifiche ginecologiche sopra menzionate, tra cui la SIN (Società Italiana di Neonatologia), avevano già ripreso ed elencato, per le donne in gravidanza, i fattori di rischio materni che possono concorrere a determinare un peggioramento sintomatologico dell’infezione da SARS-CoV-2 con grave morbosità materna e con possibili ripercussioni sugli esiti feto/neonatali e, specificatamente:

• l’età materna uguale o superiore a 35 anni;
• il tipo di attività lavorativa;
• comorbilità quali asma, obesità, diabete o ipertensione;
• l’appartenenza a etnia nera o ad altre minoranze etniche [18,19] (secondo i dati ItOSS, le donne di origine africana, asiatica, centro/sud-americana ed est-europea hanno maggior rischio di sviluppare una polmonite da COVID19).

Nella valutazione del rischio non si può inoltre prescindere dal prendere in considerazione il rischio individuale di ciascuna donna in gravidanza o in allattamento di contrarre l’infezione in funzione della presenza, della diffusione o del grado di esposizione al virus nella comunità in cui vive o dove lavora. Ad esempio, lavorare come operatrice sanitaria o caregiver in contesti dove è alta l’esposizione al virus può di per sé determinare la scelta di sottoporsi al vaccino.

Nel documento sopra citato si specifica inoltre che:

• le donne gravide che hanno riportato una storia recente di infezione da COVID19 possono comunque considerare di essere vaccinate in quanto le evidenze indicano che una reinfezione è altamente improbabile nei 90 giorni successivi all’inizio dell’infezione; si suggerisce quindi di differire la vaccinazione fino alla fine di questo periodo;
• il desiderio riproduttivo non deve interferire nella scelta della donna di sottoporsi a vaccinazione (in caso di gravidanza dopo vaccinazione, non c’è evidenza in favore dell’interruzione della stessa e se la donna scopre di essere incinta dopo la prima somministrazione può rimandare la seconda dose, ad eccezione di quelle a rischio);
• non esistono oggigiorno delle evidenze sull’epoca di gestazione in cui eseguire il vaccino (forse dal secondo trimestre per evitare la possibile iperpiressia e annullare il rischio di aborto);
• le donne che allattano possono considerare favorevolmente di ricevere il vaccino e una controindicazione deve fondarsi su precise motivazioni medico-sanitarie.

Conclusione

Ad oggi, la mancanza di dati di sicurezza e di efficacia per i vaccini Pfizer/BioNtech (Comirnaty) e Moderna relativi alle donne in gravidanza e in allattamento, dovuta alla loro non inclusione nei trial di valutazione, nonché la gravità della pandemia, che ha indotto l’accorciamento del periodo di sviluppo e valutazione dei vaccini e che ha suggerito un’autorizzazione regolatoria secondo procedura d’emergenza, hanno generato atteggiamenti di timore e di prudenza nel proporre la vaccinazione anti-COVID19 a donne in gravidanza e allattamento. Non essendo tali soggetti un target prioritario dell’offerta vaccinale e considerate le resistenze e le perplessità a cui si è accennato, il vaccino contro il virus SARS-CoV-2 non è attualmente raccomandato di routine a queste donne. D’altra parte, nonostante gli studi condotti finora non abbiano evidenziato e suggerito meccanismi biologici suscettibili di associare i vaccini a mRNA ad effetti avversi in gravidanza e le evidenze di laboratorio su animali suggeriscano l’assenza di rischio, è opportuno sottolineare che il rischio potenziale della vaccinazione per la donna, il feto e il neonato rimane comunque sconosciuto. Allo stesso modo, sebbene non esistano studi specifici, la vaccinazione viene giudicata compatibile con l’allattamento in virtù della plausibilità biologica che in un bambino allattato i rischi connessi alla vaccinazione anti-COVID19 della madre siano estremamente bassi, mentre l’interruzione dell’allattamento porterebbe ad una sicura perdita dei suoi ben documentati benefici [20].

In Italia, le donne in gravidanza e in allattamento possono dunque scegliere di sottoporsi alla vaccinazione contro il COVID19 solo dopo un’attenta valutazione individuale del profilo rischio/beneficio da parte dei sanitari. In particolare, si prende in considerazione la vaccinazione nei soggetti che presentano un alto rischio di contrarre il virus SARS-CoV-2 e/o presentano gravi comorbilità che, in caso di infezione, aumenterebbero il rischio di sviluppare la malattia in gravidanza in forma grave, nonostante i dati della letteratura relativi all’infezione da SARS-CoV-2 in gravidanza riportino un rischio assoluto di gravi esiti materni e perinatali molto basso e la maggior parte delle donne SARS-CoV-2 positive manifesti sintomi lievi-moderati.

In tal senso, le donne in gravidanza o in allattamento devono essere adeguatamente sostenute nel percorso decisionale e informate dal proprio team assistenziale mediante un corretto counseling, che prenda in esame il livello di attività della pandemia nella comunità di riferimento, l’efficacia e la sicurezza del vaccino, nonché i rischi potenziali della malattia da COVID19 per la salute materna e fetale.

Bibliografia

1. Impatto dell’epidemia COVID-19 sulla mortalità totale della popolazione residente periodo gennaio-novembre 2020. 30 dicembre 2020 [available to: https://www.istat.it/it/files/2020/12/Rapp_Istat_Iss.pdf]
2. Dati della Sorveglianza integrata COVID-19 in Italia. [available to:epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-dashboard ]
3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Update advice on COVID-19 vaccination in pregnancy and women who are breastfeeding. News 30 December 2020. [available to: https://www.rcog.org.uk/en/news/updated-advice-on-covid-19-vaccination-in-pregnancy-and-womenwho-are-breastfeeding/]
4. FDA News Release. FDA takes key action in fight against COVID-19 by issuing emergency use authorization for first COVID-19 vaccine. December 11, 2020. [available to: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-key-action-fight-against-covid-19-issuing-emergency-use-authorization-first-covid-19]
5. Fact Sheet for Health Care providers administering vaccine (vaccination providers). Emergency use authorization (EUA) of Pfizer-Biontech COVID_19 vaccine to prevent coronavirus disease 2019 (COVID19). [available to: https://www.fda.gov/media/144413/download ]
6. Baden Lindsey R et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2020 Dec 30;NEJMoa2035389
7. SIGO, AOGOI, AGUI, AGITE, SIN. Position Paper ad Interim. Vaccinazione Anti-COVID19 e gravidanza. 2 gennaio 2021 [ available to: https://www.sigo.it/wp-content/uploads/2021/01/VaccinoCovid19eGravidanza-SIGO-AOGOI-AGUI-AGITE-SIN_02-01-2021.pdf ]
8. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5415&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto [accessed on 24/01/2021]
9. Indicazioni ad interim per gravidanza, parto, allattamento e cura dei piccolissimi di 0-2 anni in risposta all’emergenza COVID-19. Rapporto ISS COVID-19 n.45/2020. 5 giugno 2020
10. SIGO, AOGOI, AGUI, FNOPO, SIN. Gravidanza e parto in epoca COVID-19: consigli pratici. 24 aprile 2020
11. European Medicines Agency. Comirnaty. 21 December 2020. [ available to: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/comirnaty ]
12. European Medicines Agency. COVID-19 Vaccine Moderna. 06 January 2021. [available to: https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-recommends-covid-19-vaccine-moderna-authorisation-eu ]
13. Vaccine Recommendations and Guidelines of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). [available to: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/covid-19/clinical-considerations.html]
14. SOGC Statement on COVID-19 Vaccination in Pregnancy. 20 December 2020. [available to: https://sogc.org/common/Uploaded%20files/Latest%20News/SOGC_Statement_COVID-19_Vaccination_in_Pregnancy.pdf]
15. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Update advice on COVID-19 vaccination in pregnancy and women who are breastfeeding. News 30 December 2020. [available to: https://www.rcog.org.uk/en/news/updated-advice-on-covid-19-vaccination-in-pregnancy-and-women-who-are-breastfeeding/]
16. Medicines & Health Care Products Regulatory Agency. Regulatory approval of Pfizer/BioNTech vaccine for COVID-19. Information for Healthcare Professionals on Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine. Updated 28 January 2021. [available to: https://www.gov.uk/government/publications/regulatory-approval-of-pfizer-biontech-vaccine-for-covid-19/information-for-healthcare-professionals-on-pfizerbiontech-covid-19-vaccine]
17. ItOSS-ISS. Indicazioni ad Interim su “Vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e allattamento” 09 gennaio 2021
18. Allotey John et al.; PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;370:m3320
19. Knight Marian et al. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study. BMJ 2020;369:m2107
20. SIN, SIP, SIMP, SIGO, AOGOI, SIMT. COVID-19: consenso inter-societario su allattamento e vaccinazione. 22 dicembre 2020