Ilaria Neri1, Cristina Parrino2
1 Medico in formazione specialistica in Chirurgia generale Policlinico Agostino Gemelli, Roma, Segretario ASMEOS;
2 Servizio di Endocrinologia, Poliambulatorio San Raffaele Termini, Roma
La chirurgia bariatrica e metabolica per l’obesità
L’obesità è una patologia cronica complessa che richiede un approccio multidisciplinare e la collaborazione di numerose figure specialistiche. Le linee guida nazionali ed internazionali indicano diversi approcci terapeutici:
- cambiamenti dello stile di vita;
- terapia farmacologica;
- trattamento chirurgico.
La branca della chirurgia destinata al trattamento dei pazienti affetti da obesità prende il nome di chirurgia bariatrica (dal greco βάρος, peso), spesso anche definita “metabolica”, per sottolineare il suo effetto non solo nella riduzione del peso corporeo, ma anche nel trattamento delle comorbidità associate.
Gli interventi di chirurgia bariatrica possono essere distinti in:
- restrittivi;
- ad azione restrittiva e funzionale;
- malassorbitivi.
Gli interventi restrittivi determinano una riduzione dell’assunzione di cibo. In questa categoria, il più diffuso è il Bendaggio Gastrico Regolabile (BGR) (Figura 1). Il BGR consiste nel posizionamento di un anello regolabile in silicone attorno alla porzione superiore dello stomaco, che consente al paziente di avvertire un precoce e prolungato senso di sazietà, ostacolando il passaggio del bolo alimentare e rallentando lo svuotamento gastrico.
Figura 1. Bendaggio Gastrico Regolabile (figura realizzata dalla Dott.ssa Ilaria Neri).
Tra gli interventi ad azione sia restrittiva che funzionale vi sono Sleeve Gastrectomy (Figura 2) e Bypass Gastrico (Figura 3). La Sleeve Gastrectomy (Figura 2) consiste in una resezione verticale dello stomaco. Il rimanente tubulo gastrico ha un volume nettamente ridotto, consentendo al paziente di avvertire precocemente il senso di sazietà. L’asportazione del fondo gastrico svolge, inoltre, un’importante funzione metabolica riducendo i livelli di ormoni implicati nella regolazione dell’appetito, come per esempio la grelina.
Figura 2. Sleeve Gastrectomy (figura realizzata dalla Dott.ssa Ilaria Neri).
Il Bypass Gastrico (Figura 3) consiste, invece, nella creazione chirurgica di una piccola tasca gastrica, collegata direttamente all’intestino tenue, che è in grado di contenere solo una piccola quantità di cibo (azione restrittiva). La restante parte dello stomaco, il duodeno e una porzione variabile di digiuno vengono esclusi dal transito alimentare, riducendo l’assorbimento calorico e di nutrienti (azione malassorbitiva).
Figura 3. Bypass Gastrico (figura realizzata dalla Dott.ssa Ilaria Neri).
Il capostipite degli interventi malassorbitivi è la Diversione Bilio-Pancreatica. Si tratta tecnicamente di una gastrectomia distale con realizzazione di un doppio condotto, un’ansa per il transito alimentare ed una per i succhi bilio-pancreatici. Ritardando la commistione di questi due elementi, consente di limitare la porzione intestinale destinata all’assorbimento calorico ad un piccolo tratto comune di circa 50 cm. Spesso si associa colecistectomia profilattica.
Inoltre, per i pazienti “unfit for surgery”, cioè pazienti ad alto rischio operatorio, o nei casi di obesità grave, in cui un calo ponderale preoperatorio ridurrebbe i rischi anestesiologici e chirurgici, esistono opzioni non chirurgiche, come il palloncino endogastrico. Si tratta di un device posizionato nello stomaco per via endoscopica oppure semplicemente deglutito che agisce rallentando lo svuotamento gastrico e stimolando il centro della sazietà.
Indicazioni e controindicazioni all’intervento chirurgico
Il principale parametro valutato per indirizzare un paziente con obesità all’intervento chirurgico è il Body Mass Index (BMI). Questo valore deve, tuttavia, essere integrato con indici metabolici, funzionali e psicologici, per ottenere un complessivo bilancio fra rischi e benefici per ogni paziente.
Nel paziente adulto (18-65 anni), le indicazioni all’intervento chirurgico sono:
- BMI ≥40 kg/m2 (obesità di III grado);
- BMI tra 35-39.9 kg/m2 (obesità di II grado) in presenza di comorbidità come dislipidemia, diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, coronaropatie, insufficienza respiratoria, sindrome delle apnee ostruttive notturne, artropatie gravi.
L’intervento è, inoltre, possibile nei seguenti casi:
- BMI tra 30-35 kg/ m2 (obesità di I grado) in presenza di diabete mellito di tipo 2 non controllato dalla terapia medica;
- BMI ≤30 kg/ m2 in presenza di diabete mellito di tipo 2 non controllato da terapia medica, esclusivamente nel contesto di studi clinico-scientifici prospettici controllati.
Le principali controindicazioni sono rappresentate da:
- patologie associate ad una ridotta aspettativa di vita;
- alcolismo e tossicodipendenza;
- deficit cognitivi che impediscano l’adeguata comprensione del programma terapeutico.
In presenza di disturbi psicologici e patologie psichiatriche, compresi i disturbi del comportamento alimentare (Binge Eating Disorder, Bulimia, Night Eating Syndrome), l’indicazione chirurgica deve essere valutata in un contesto multidisciplinare e dopo corretto inquadramento terapeutico.
La chirurgia bariatrica rappresenta una possibile opzione solo in caso di fallimento di approcci più conservativi (dieta, esercizio fisico, terapie comportamentali). Possono sottoporvisi esclusivamente pazienti con adeguata consapevolezza e motivazione necessarie, soprattutto nella fase post-operatoria, a garantire aderenza ai regimi alimentari e al follow-up a lungo termine.
Un accurato studio preoperatorio è indispensabile poiché l’obesità determina spesso l’insorgenza di complicanze croniche, respiratorie, cardiovascolari o emodinamiche, che possono precludere la possibilità di sottoporsi ad un intervento in sicurezza.
Alcune procedure chirurgiche presentano, inoltre, specifiche restrizioni. Ad esempio, la Sleeve Gastrectomy non può essere eseguita in pazienti con esofago di Barrett o con importante malattia da reflusso gastro-esofageo, data la possibilità di un peggioramento dei sintomi dopo l’intervento. Il Bendaggio Gastrico Regolabile non è indicato per i cosiddetti sweet eaters, cioè pazienti con predilezione per i cibi dolci, poiché i liquidi e i cibi cremosi ad alto contenuto calorico oltrepassano rapidamente la restrizione gastrica e vengono completamente assorbiti.
Benefici della chirurgia
L’approccio chirurgico ha dimostrato un’ottima efficacia, permettendo di ottenere non solo un decremento ponderale considerevole e duraturo nel tempo, ma anche la riduzione o remissione di comorbidità associate all’obesità e una riduzione del rischio di mortalità.
La Sleeve Gastrectomy rappresenta una valida opzione per i pazienti con super-obesità (BMI≥50 kg/m2) con alto rischio peri-operatorio, data la relativa semplicità e rapidità della tecnica chirurgica.
Il tasso di complicanze in costante decremento, le innovazioni nella tecnica chirurgica, gli eccellenti risultati in termini di calo ponderale e la riduzione delle comorbidità, soprattutto il diabete, rendono il Bypass Gastrico una delle procedure bariatriche più eseguite al mondo, da molti considerata il gold standard.
Gli interventi malassorbitivi, come la Diversione Bilio-pancreatica, determinano il miglior tasso di successo in termini di calo ponderale a breve e lungo termine ma richiedono costante attenzione nelle scelte alimentari e rigorosa aderenza alla terapia integrativa.
Complicanze ed effetti collaterali delle procedure chirurgiche
Ogni intervento chirurgico comporta un certo rischio di complicanze generiche come emorragie, infezioni di ferita, laparoceli. In chirurgia bariatrica alcune complicanze sono specifiche e obesità-correlate, come la trombosi venosa profonda, altre, invece, sono correlate alle specifiche tecniche chirurgiche.
La più temibile delle complicanze dopo Sleeve Gastrectomy è la deiscenza della sutura meccanica. La sua presentazione clinica varia dall’assenza di sintomi a quadri di franca peritonite. Nei casi più gravi può richiedere un reintervento. I pazienti sottoposti a Sleeve Gastrectomy possono necessitare dell’integrazione di tiamina, vitamina B12, zinco e folati.
Il Bypass Gastrico può complicarsi con deiscenze anastomotiche, che possono esitare nella formazione di fistole, ascessi e peritoniti; ulcere, soprattutto in corrispondenza dell’anastomosi gastro-digiunale; occlusioni intestinali o ernie interne. Un rapido calo ponderale rappresenta inoltre un importante fattore di rischio per lo sviluppo di colelitiasi. Nei 12 mesi post-intervento, circa il 50% dei pazienti che si sottopongono a Bypass Gastrico va incontro a deficit nutrizionali, soprattutto di ferro, calcio, zinco e vitamine del gruppo B. Una tipica complicanza di questa procedura bariatrica è la Dumping Syndrome. Circa 30 minuti dopo l’assunzione di cibo, il rapido svuotamento del contenuto gastrico iperosmolare nell’intestino tenue determina, a questo livello, un sequestro di liquidi e il paziente può manifestare sintomi vasomotori, come diarrea, vomito e flushing. Successivamente, circa 1-3 ore dopo il pasto, il bolo alimentare, soprattutto se ricco di zuccheri, induce una massiva produzione di insulina che può determinare l’insorgenza di ipoglicemia, con comparsa di tachicardia e sudorazione fredda. Questo effetto collaterale richiede un’adeguata educazione alimentare e, talvolta, misure farmacologiche.
Gli interventi malassorbitivi comportano un importante rischio di deficit nutrizionali. I pazienti che vi si sottopongono devono assumere un adeguato quantitativo di proteine ed evitare cibi ricchi di grassi che, possono causare steatorrea. Devono, inoltre, contenere l’assunzione di zuccheri semplici e di alcool che, essendo completamente assorbiti, possono determinare insuccesso terapeutico. Indispensabile è un’attenta aderenza alla terapia integrativa, dato l’alto rischio di sviluppare deficit nutrizionali, soprattutto di calcio e vitamina D, oltre che zinco, magnesio, ferro, vitamina A e B.
La scelta dell’intervento chirurgico
La chiave del successo terapeutico in chirurgia bariatrica è rappresentata dalla scelta del tipo di intervento più adatto ad ogni singolo paziente. Non esiste un intervento migliore di altri, in termini assoluti. L’opzione chirurgica deve essere personalizzata e deve tener conto delle comorbidità del paziente, di eventuali pregressi interventi chirurgici, della capacità di compliance alle prescrizioni dietetiche e della costanza nel successivo follow-up. Sono, inoltre, di estrema rilevanza l’esperienza del chirurgo e del centro di riferimento. Indubbio è anche il ruolo delle tecniche mininvasive che, nel paziente con obesità, offrono innumerevoli vantaggi, riducendo il rischio di complicanze e accelerando il recupero post-operatorio.
Bibliografia
- SIO-ADI. Standard Italiani per la Cura dell’Obesità 2016-2017
- European Guidelines for Obesity Management in Adults 2015
- Linee guida di chirurgia dell’obesità Edizione 2016
- Sanjay Agrawal. Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery. A Practical Guide. 1 Edizione. Springer Nature, 2016.
- Thomas H, Agrawal S. Systematic review of obesity surgery mor-tality risk score—preoperative risk stratifi cation in bariatric surgery. Obes Surg, 2012.
- Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis. JAMA Surg, 2014.
